人身死亡事故反思

3月14日12時55分，山西省電力公司所屬忻州供電分公司發(fā)生一起運行人員誤登帶電設備觸電死亡事故，現(xiàn)將有關事故調(diào)查、事故處理以及所采取的防范措施初步匯報如下：

一、事故有關情況

110kV砂河變電站于1988年投產(chǎn)，隸屬忻州供電分公司繁峙供電支公司管轄，全站工作人員7名。事故當天，110kV砂河站110kV、35 kV、10 kV正常方式運行，站內(nèi)包括站長康XX本人共4人從事工作。

二、事故經(jīng)過

3月14日交接-班后，9時30分，站長康XX安排一名主值在值班室值班，安排另兩人與自己一道進行室內(nèi)外衛(wèi)生清掃維護工作。中午時，清掃工作將近結束，一名值班員在1#主變滲油池做清掃工作，康XX與另一值班員在35KV設備區(qū)在做清掃工作。約12時50分，由于快到13時整點，與康XX一道做清掃工作的值班員返回值班室進行抄表工作。

12時55分（根據(jù)棗林站掉閘時間），在1#主變底部做清掃工作的值班員聽到111開關（1#主變110kV側開關，SW6－110，西安電力機械制造公司高壓開關廠產(chǎn)品）方向有很大的放電聲，便向111開關方向跑去。在跑出十幾米后發(fā)現(xiàn)111開關下方起火（由于站內(nèi)綠化影響，并不知何物在燃燒），隨即折回忙喊值班室的主值出來滅火。主值手提一干式滅火器，跑到111開關間隔后，發(fā)現(xiàn)康XX趴在地上，身上衣服著火，迅速用滅火器滅火。滅火后，值班員們迅速將康XX就近送至繁峙縣第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于13時30分左右死亡。

事故期間，110kV棗林站棗砂線183 開關12時55分零序II段（0.5秒）動作掉閘，重合成功。

三、事故原因

經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，111開關B相三叉口下法蘭和開關支架處有明顯放電痕跡，這是康XX發(fā)生觸電事故時的放電通道。111開關B相三叉口下部橢園堵板處有輕微油污痕跡�？礨X脫離電源后即墜落至地面（111開關架構距地面高度約1.76米），趴在地上，右手拿著棉紗，身上衣服著火。經(jīng)醫(yī)院初步檢查：康XX左耳、右手、胸部、右腿等處有明顯放電燒傷痕跡。

根據(jù)上述現(xiàn)場情況以及對運行人員的調(diào)查了解、分析，認為康XX在事故前發(fā)現(xiàn)111開關B相三叉口處有油污，可能是注意力不集中，超范圍工作，擅自一人從111開關機構箱平臺跨到111開關架構上，穿越C相開關到B相開關處后，抬起身體準備擦拭三叉口下部橢園堵板處油污時發(fā)生觸電。

四、暴露出的問題

這起人身死亡事故是一起典型的習慣性違章造成的事故，也是一起省公司系統(tǒng)近年來重復性發(fā)生的事故，暴露出以下主要問題：

1、康XX違章作業(yè)是造成本次事故發(fā)生的主要原因�？礨X作為基層管理者和運行人員，工作熱情很高，但安全意識淡薄，違反安規(guī)有關規(guī)定，擅自超越工作范圍從事工作，導致了此次事故的發(fā)生。

2、安全教育培訓不力也是導致本次事故發(fā)生的主要原因之一。類似本次事故省公司系統(tǒng)及兄弟單位近年來已發(fā)生過多次，省公司都以安全快報或通報下發(fā)各單位，要求貫徹落實防范措施。本次事故暴反映出個別單位、個別部門貫徹落實相關措施不力，安全學習、安全培訓不夠，吸取別人血的經(jīng)驗教訓能力差等問題。同時，本次事故也暴露出培訓工作有差距、有漏洞，個別運行人員至現(xiàn)在仍然不清楚或工作忙時忽視SW6開關三角叉區(qū)是110KV帶電部位。

3、未嚴格執(zhí)行監(jiān)護制度也是導致本次事故發(fā)生的原因之一。安規(guī)中第55條明確規(guī)定：“所有工作人員（包括工作負責人），不允許單獨留在高壓室內(nèi)和室外變電所設備區(qū)內(nèi)”。但本次事故暴露出工作期間多次出現(xiàn)無人監(jiān)護的情況，說明本站遵章守紀的執(zhí)行力度差，習慣性違章現(xiàn)象嚴重，反違章工作抓的不嚴不細。

4、近年來類似人身觸電傷害事故暴露出部分班組長和管理人員安全意淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度要求別人嚴，要求自己差。作為基層管理者，本應帶頭模范遵章守紀，恰恰自己安全意識差，執(zhí)行有關安全工作規(guī)定隨意性大，最終成為違章的犧牲品。同時，本次事故也反映出變電運行人員自認為對站內(nèi)狀況熟悉，忽視安全規(guī)定，擅自在站內(nèi)單人從事工作的現(xiàn)象普遍存在。

5、本次事故同時暴露出省公司系統(tǒng)安全管理有漏洞、有死角，反違章工作開展的不深、不嚴、不細，與先進兄弟單位相比有差距，安全生產(chǎn)責任制的落實有待進一步加強。

五、防范措施

3月16日，省公司以安全快報形勢立即將“3.14”人身事故通報省公司系統(tǒng)，認真組織學習，舉一反三，落實安全措施，杜絕人身事故的再次發(fā)生。3月17日下午召開省公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)電視電話會議。針對“3.14”人身事故，重點要求：

1、忻州供電分公司立即在分公司內(nèi)部開展一次安全生產(chǎn)專題活動，查管理、查思想、查隱患、查措施，做好職工隊伍思想穩(wěn)定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜絕人身事故的再次發(fā)生，確保本單位安全生產(chǎn)。

2、省公司系統(tǒng)立即開展一次以反人身事故為專題的“安全反思周”活動，深刻吸取忻州供電分公司“3.14”人身事故教訓，認真學習省公司下發(fā)的“電力生產(chǎn)事故匯編”，舉一反三，落實安全措施，防止類似事故的發(fā)生。面對各種情況，要踏踏實實做事，認認真真落實各項安全工作，夯實安全生產(chǎn)基礎。

3、當前，各單位正在緊張而有序地進行春檢工作。各單位、各部門要全力全力以赴狠抓春檢工作的安全管理。要嚴格執(zhí)行省公司文件“關于開展春檢工作的通知”和明傳電報“關于進一步加強春檢安全工作的通知”要求，結合本單位實際，按照統(tǒng)一部署，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，認真落實各項安全措施，加強安全管理，強化安全監(jiān)督，確保春檢工作的順利進行。

4、加強安全教育培訓，提高全體職工的安全素質(zhì)。正確識別危險因素、并充分估計其危險度是搞好安全生產(chǎn)的基礎。各單位要加強培訓工作，尤其是對設備帶電部位的認識培訓；要針對性地并舉一反三地開展有關安全教育培訓，提高全體職工的安全素質(zhì)，消除安全生產(chǎn)工作中的漏洞和死角，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

5、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，確保安全生產(chǎn)。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度是安全生產(chǎn)的根本保證，任何單位、任何個人必須不折不扣地執(zhí)行。在這里再次明確：除經(jīng)領導批準后允許單獨巡視的工作外，所有工作人員不得單獨在高壓設備區(qū)從事任何工作。各單位要進一步深入開展反違章活動，嚴格執(zhí)行省公司的《反違章工作規(guī)定》。要努力籌措安全獎勵基金，加強安全生產(chǎn)激勵機制，大力弘揚安全生產(chǎn)工作行為。同時，要加大反違章工作力度，嚴格執(zhí)行違章者下崗的規(guī)定。生產(chǎn)現(xiàn)場工作人員要嚴格按照崗位職責履行自己的工作職責，不得超范圍工作。有權制止違章行為，有權拒絕違章指揮。

6、加大安全宣傳教育力度，大力營造安全文化氛圍，努力提高全體職工的安全意識。各單位要按照省公司的部署，認真開展以“關愛生命、珍惜健康”為主題反人身事故的活動，進一步提高全體職工的安全意識。變要我安全成為我要安全，安全生產(chǎn)工作成為自覺的工作行為。

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