衛(wèi)生部病案管理制度

1.病案管理的規(guī)范化

為完善病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷檔案的管理，配合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》的出臺(tái)，衛(wèi)生部頒發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，修訂了住院病案首頁(yè)，要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行，將病案管理提高到一個(gè)新的高度。按照衛(wèi)生部對(duì)病案管理工作的要求，所有在醫(yī)院就診的病人(包括門(mén)診病人)都應(yīng)建立完整的病案，每一病人在院內(nèi)只能建立一份病案，病案號(hào)必須惟一，重復(fù)住院病人其病案按時(shí)間順序裝訂在一起。住院病歷包括現(xiàn)診病歷和出院病歷，現(xiàn)診病歷是指病人在住院期間醫(yī)護(hù)人員處理病情的文字記載，出院病歷是指病人結(jié)賬出院后交病案室的檔案。但許多醫(yī)院限于條件沒(méi)有將門(mén)診病人檔案統(tǒng)一存放，而是由病人自行保管。

2.病案的編排

病案排列順序在病人治療期間和出院后不一樣，歸檔時(shí)的順序?yàn)?

1)目錄頁(yè):包括診斷、手術(shù)、出入院日期等，由病案室填寫(xiě)，第一次出院者可以省略。

2)首頁(yè):由病案室填寫(xiě)，其余項(xiàng)目由住院醫(yī)生填寫(xiě)。

3)X線片:按攝影日期先后順序排列。

4)住院前的門(mén)診病案。

5)病歷;包括入院記錄、病史主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、家族史、地方史、婚姻史灰討備檢查、初步診斷、擬診討論。

6)病程記錄:包括治療過(guò)程、進(jìn)程記錄，均按日期先后排列。分下列各項(xiàng):病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、X線片報(bào)告、透視報(bào)告、超聲檢查報(bào)告、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、心導(dǎo)管檢查報(bào)告、磁共振報(bào)告、CT報(bào)告、腦造影報(bào)告、內(nèi)鏡檢查記錄、出院記錄、死亡記錄以及其他一切有關(guān)病程進(jìn)展的記錄。

7)治療圖表;包括整個(gè)治療過(guò)程，如糖尿病記錄表、白血病記錄表、物理治療表等。

8)治療計(jì)劃。

9)各種化驗(yàn)報(bào)告;按日期先后從上而下地粘貼并將結(jié)果書(shū)寫(xiě)于外露的右角上。

10)病理檢查報(bào)告。

11)特別護(hù)理記錄。

12)體溫脈搏圖。

13)醫(yī)囑單。

14)入院證、尸體處置單、手術(shù)簽字單等。

15)護(hù)理病歷、液體出入量記錄。

16)隨診或追查記錄。

17)來(lái)往信件、有關(guān)病人疾病治炙肖正叨書(shū)。

18)尸體病理檢查報(bào)告。

3.病案管理方法

病案以編號(hào)管理比較簡(jiǎn)單易行，有利于保管和供應(yīng)，也便于檢索。編號(hào)管理方法有一號(hào)集中制、兩號(hào)集中制、兩號(hào)分開(kāi)制、三號(hào)分開(kāi)管理制、大排號(hào)制等，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇合適的方法。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的是兩號(hào)分開(kāi)制，即門(mén)診病案和住院病案采用兩個(gè)系統(tǒng)分開(kāi)編號(hào)。

4.病案利用管理

病案管理的根本目的是有效利用，在龐大的病案庫(kù)中要盡快找到所需的病案，必須編制各種檢索工具。目前經(jīng)常應(yīng)用的有兩種方法，一是按病人姓名索引，編制病人姓名索引是病案管理中最基本的工作，目的是用病人姓名查找病案。另一個(gè)方法是按疾病分類(lèi)和手術(shù)分類(lèi)索引，此方法是病案管理中的基本工作，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)工作，可為評(píng)價(jià)和反映醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供統(tǒng)計(jì)資料。國(guó)際疾病分類(lèi)法已到第10版，簡(jiǎn)稱(chēng)ICI一10，同時(shí)病案首頁(yè)已被輸人電腦，簡(jiǎn)化了工作.

5.病案的保存

根據(jù)衛(wèi)生部病案管理制度規(guī)定，住院病案原則上永久保存。門(mén)診病案雖沒(méi)有明確規(guī)定，但一般不得低于30年。所有的病案不一定都有同等保存價(jià)值，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行選擇性的處理淘汰。對(duì)有價(jià)值的病案，如醫(yī)教研典型病案、疑難病例、典型病例、罕見(jiàn)病例或者終身難治的病案應(yīng)長(zhǎng)期保存;對(duì)于使用價(jià)值不大，應(yīng)采用摘己表來(lái)區(qū)分，以便在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行銷(xiāo)毀。

五、電子病案的管理與使用

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)已全面應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。它不僅包括了紙病案的內(nèi)容，而且還包括聲像、圖文等信息。其完整的資料數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析等是傳統(tǒng)的紙張病案無(wú)法比擬的。它減輕了人工收集和錄人數(shù)據(jù)的工作量，使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)快速而準(zhǔn)確。

1.電子病案提高了檢索功能

傳統(tǒng)的掛號(hào)，建立索引卡片都靠人工來(lái)完成，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，還占地方。實(shí)行計(jì)算機(jī)掛號(hào)與錄人，首先可以嚴(yán)格步巴住收費(fèi)關(guān)，計(jì)算機(jī)不僅為掛號(hào)而是與門(mén)診收費(fèi)、取藥、劃價(jià)、檢查、住院相聯(lián)網(wǎng)，這就杜絕了看病不掛號(hào)，取藥不交錢(qián)的做法，增強(qiáng)了就診的規(guī)范管理。

2.為更好地為醫(yī)教研服務(wù)儲(chǔ)備了完整的信息

從門(mén)診開(kāi)始檢查，到放療、化療，直到病人出院，都有一套原始、準(zhǔn)確、完整的病案資料記錄。因此，無(wú)論是各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的需要，還是醫(yī)療管理、人才培養(yǎng)、科研教學(xué)的需要，都可以隨時(shí)進(jìn)行智能化的檢查檢索，提取相關(guān)、完整的病案資料，能夠確保信急的正確性。加強(qiáng)對(duì)電子病案的管理，保證網(wǎng)絡(luò)安全

病案信息管理進(jìn)人計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)后，要采取切實(shí)有效的措施，比如對(duì)不同的人員及部門(mén)設(shè)置不同的權(quán)限，以防止未經(jīng)許可的用戶(hù)在不同位置用服務(wù)系統(tǒng)復(fù)制、刪改及應(yīng)用電子病歷，同時(shí)要經(jīng)常檢查網(wǎng)絡(luò)和布線情況，防止由于網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定，布線不合理等給病案管理安全帶來(lái)的問(wèn)題。應(yīng)注意以下兒點(diǎn):①加強(qiáng)計(jì)算機(jī)的管理，防止各類(lèi)非指定人員進(jìn)人機(jī)房，明確規(guī)定上機(jī)人員的操作內(nèi)容和權(quán)限，對(duì)密碼嚴(yán)格保密，定期更換密碼，定期檢查和保養(yǎng)計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備。②定期子備份工作，保證數(shù)據(jù)的安全與完整，以防止意外和人為的錯(cuò)誤而造成數(shù)據(jù)的丟失，并對(duì)重要的數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，從而防止重要的數(shù)據(jù)信息泄漏。

病案作為記錄病人病情發(fā)生、發(fā)展變化、治療轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)檔案，不但是醫(yī)、教、研的寶貴資料，也是衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平的標(biāo)準(zhǔn)。隨著我國(guó)法制建設(shè)的不斷健全，病案的法律作用也日趨重要，紙介質(zhì)病案轉(zhuǎn)成為電子病案后，就成為不可更改的病案。而作為司法機(jī)關(guān)判定法律責(zé)任的書(shū)證或仲裁機(jī)構(gòu)解決事故糾紛的權(quán)威性文件，這就進(jìn)一步顯示出提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和內(nèi)涵的必要性。近年來(lái)，各地醫(yī)院醫(yī)療糾紛不斷增多，醫(yī)護(hù)人員要以強(qiáng)烈的責(zé)任心，高尚的職業(yè)道德，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)好每一份病歷，確保病案資料的真實(shí)，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

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