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病案室安全檢查制度
一、日常管理
(一)病案室負責集中管理全院的住院病案資料。
(二)凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。
(三)按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。
二、病案保管制度
(一)嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。
(二)住院病案不外借。
(三)使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。
(四)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
(五)嚴守病案資料保密制度。
(六)住院病案原則上要永久保存。
三、病案供應(yīng)制度
(一)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案查閱。
(二)提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導批準。
(三)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。
(四)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。
1、尸體解剖。 2、核對標本。 3、醫(yī)療糾份(經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料)。
四、編目工作制度
(一)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD—10編碼。
(二)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。
病案歸檔制度
1、各科室出院病歷，由病案室以住院工作日志為回收各科病歷依據(jù)，每天派專人到各科室回收病歷，并做好回收情況的登記工作。個別醫(yī)生或科室因工作原因未能按期回收者，應(yīng)主動在規(guī)定時間內(nèi)送病案室。
2、病人出院（或死亡）后，病歷允許在病區(qū)停留三個工作日（不包括出院日）。在此期間，病房各級經(jīng)管醫(yī)生、主任應(yīng)做好病歷的整理及簽名工作。
3、出院病歷實行三級質(zhì)量管理制度，科主任負責病歷質(zhì)量控制，按照《河南省病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，整理、檢查、修改住院醫(yī)生完成的病歷，并由科主任作最后的審閱。
4、病歷回收到病案室后，若發(fā)現(xiàn)問題，24小時之內(nèi)書面通知科室。在三個工作日內(nèi)（包括通知日），相應(yīng)科室須到病案室修改，或辦理借出手續(xù)，并在此期限內(nèi)歸還，否則按未及時歸檔處理。
5、未能及時張貼的化驗單應(yīng)在出院后5個工作日內(nèi)到病案室補張貼。
6、病案回收到病案室后，須一周內(nèi)整理好，歸檔上架。
7、病案室定期統(tǒng)計各科室不能如期歸檔的出院病歷，上報醫(yī)務(wù)科，作出相應(yīng)處理，并全院通報。
病歷借閱制度
1、一般病歷借閱期限為2周；科研病歷一律不借出病案室, 有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續(xù)。
2、借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
3、對病人出院72小時內(nèi)仍在原科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。
4、公安、司法機關(guān)、保險公司因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準后，才能辦理復(fù)印、查閱病歷。
5、病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由科室指定專人負責。
6、借閱特殊病歷必須要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準。
病案庫管理制度
1、病案庫要保持適當?shù)臏囟取穸�，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施�?nbsp;
2、指定專人管理，以保證病案的安全。
3、病案出入庫應(yīng)有登記及示蹤系統(tǒng)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡。
4、病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和/或病案委員會批準決定。
5、住院病歷原則上保存30年以上。
現(xiàn)代醫(yī)院病案檢查管理
1.病案管理的規(guī)范化
為完善病歷質(zhì)量，加強病歷檔案的管理，配合《醫(yī)療事故處理條件》的出臺，衛(wèi)生部頒發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，修訂了住院病案首頁，要求各級各類醫(yī)院認真執(zhí)行，將病案管理提高到一個新的高度。按照衛(wèi)生部對病案管理工作的要求，所有在醫(yī)院就診的病人(包括門診病人)都應(yīng)建立完整的病案，每一病人在院內(nèi)只能建立一份病案，病案號必須惟一，重復(fù)住院病人其病案按時間順序裝訂在一起。住院病歷包括現(xiàn)診病歷和出院病歷，現(xiàn)診病歷是指病人在住院期間醫(yī)護人員處理病情的文字記載，出院病歷是指病人結(jié)賬出院后交病案室的檔案。但許多醫(yī)院限于條件沒有將門診病人檔案統(tǒng)一存放，而是由病人自行保管。
2.病案的編排
病案排列順序在病人治療期間和出院后不一樣，歸檔時的順序為:
1)目錄頁:包括診斷、手術(shù)、出入院日期等，由病案室填寫，第一次出院者可以省略。
2)首頁:由病案室填寫，其余項目由住院醫(yī)生填寫。
3)X線片:按攝影日期先后順序排列。
4)住院前的門診病案。
5)病歷;包括入院記錄、病史主訴、現(xiàn)病史、過去史、家族史、地方史、婚姻史灰討備檢查、初步診斷、擬診討論。
6)病程記錄:包括治療過程、進程記錄，均按日期先后排列。分下列各項:病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄、X線片報告、透視報告、超聲檢查報告、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、心導管檢查報告、磁共振報告、CT報告、腦造影報告、內(nèi)鏡檢查記錄、出院記錄、死亡記錄以及其他一切有關(guān)病程進展的記錄。
7)治療圖表;包括整個治療過程，如糖尿病記錄表、白血病記錄表、物理治療表等。
8)治療計劃。
9)各種化驗報告;按日期先后從上而下地粘貼并將結(jié)果書寫于外露的右角上。
10)病理檢查報告。
11)特別護理記錄。
12)體溫脈搏圖。
13)醫(yī)囑單。
14)入院證、尸體處置單、手術(shù)簽字單等。
15)護理病歷、液體出入量記錄。
16)隨診或追查記錄。
17)來往信件、有關(guān)病人疾病治炙肖正叨書。
18)尸體病理檢查報告。
3.病案管理方法
病案以編號管理比較簡單易行，有利于保管和供應(yīng)，也便于檢索。編號管理方法有一號集中制、兩號集中制、兩號分開制、三號分開管理制、大排號制等，各醫(yī)院可根據(jù)自身實際情況選擇合適的方法。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的是兩號分開制，即門診病案和住院病案采用兩個系統(tǒng)分開編號。
4.病案利用管理
病案管理的根本目的是有效利用，在龐大的病案庫中要盡快找到所需的病案，必須編制各種檢索工具。目前經(jīng)常應(yīng)用的有兩種方法，一是按病人姓名索引，編制病人姓名索引是病案管理中最基本的工作，目的是用病人姓名查找病案。另一個方法是按疾病分類和手術(shù)分類索引，此方法是病案管理中的基本工作，是醫(yī)學統(tǒng)計的基礎(chǔ)工作，可為評價和反映醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供統(tǒng)計資料。國際疾病分類法已到第10版，簡稱ICI一10，同時病案首頁已被輸人電腦，簡化了工作.
5.病案的保存
根據(jù)衛(wèi)生部病案管理制度規(guī)定，住院病案原則上永久保存。門診病案雖沒有明確規(guī)定，但一般不得低于30年。所有的病案不一定都有同等保存價值，應(yīng)當進行選擇性的處理淘汰。對有價值的病案，如醫(yī)教研典型病案、疑難病例、典型病例、罕見病例或者終身難治的病案應(yīng)長期保存;對于使用價值不大，應(yīng)采用摘己表來區(qū)分，以便在一定時間內(nèi)進行銷毀。
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