衛(wèi)生所工資分配制度

醫(yī)改是世界性難題，其難點(diǎn)之一就是如何處理好公平與效率的關(guān)系。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域最大的特點(diǎn)是信息不對(duì)稱(chēng)性，一般患者難以掌握醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及診療行為的情況，做哪些檢查、如何用藥、怎樣診治，患者缺乏知情權(quán)和決策權(quán)。診療行為是否科學(xué)、規(guī)范、高效，取決于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，取決于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)，取決于醫(yī)務(wù)人員的利益導(dǎo)向機(jī)制。而醫(yī)務(wù)人員利益導(dǎo)向機(jī)制主要由績(jī)效考核和分配機(jī)制來(lái)決定。我省實(shí)施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫(yī)改），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸了公益性，在基層初步實(shí)現(xiàn)了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共-產(chǎn)品向人民群眾提供的目標(biāo)，人民群眾得到了實(shí)惠。同時(shí)，由于基層醫(yī)改徹底破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立在此基礎(chǔ)上的績(jī)效考核和薪酬分配機(jī)制也發(fā)生了重大變革。通過(guò)實(shí)行“兩考核、兩掛鉤”的績(jī)效考核和分配新機(jī)制，并全面實(shí)施績(jī)效工資政策，醫(yī)務(wù)人員合理待遇得到保障，平均工資收入明顯提高。但是，由于效率不高是公益性事業(yè)機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題，如何制定科學(xué)、簡(jiǎn)便、易行、管用的績(jī)效考核和分配機(jī)制，努力調(diào)動(dòng)骨干醫(yī)務(wù)人員積極性，成為鞏固完善基層醫(yī)改的重要課題。

一、基層醫(yī)改前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部考核分配情況

實(shí)施基層醫(yī)改前，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要補(bǔ)償機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和分配機(jī)制也是與“以藥補(bǔ)醫(yī)”緊密聯(lián)系、密切相關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員收入一般由四個(gè)部分組成：一是與個(gè)人職稱(chēng)掛鉤的基本工資。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照人事部門(mén)核定的工資標(biāo)準(zhǔn)，確定工作人員的檔案工資。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查的情況來(lái)看，一般按檔案工資40—60%發(fā)放。二是與個(gè)人業(yè)務(wù)量掛鉤的處方提成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定年度收入目標(biāo)，并分解到科室，科室根據(jù)情況，再分解到個(gè)人。完成收入任務(wù)的，按月或按季，根據(jù)個(gè)人總處方額的2—5%發(fā)放提成收入。三是與個(gè)人工作量掛鉤的加值班費(fèi)。根據(jù)加值班情況，發(fā)放加值班費(fèi)。四是與個(gè)人開(kāi)藥額掛鉤的藥品回扣。這部分收入屬于有處方權(quán)醫(yī)生的“灰色收入”，由醫(yī)藥公司或醫(yī)藥代表根據(jù)醫(yī)生銷(xiāo)售的某一種或幾種藥品的數(shù)量，計(jì)算支付藥品回扣。在前三部分收入中，處方提成收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員特別是醫(yī)生的主要收入來(lái)源。

在與“以藥補(bǔ)醫(yī)”相關(guān)聯(lián)的利益導(dǎo)向機(jī)制下，個(gè)人收入直接與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其人員創(chuàng)收的積極性較高，收治患者的主動(dòng)性較強(qiáng)，甚至超范圍執(zhí)業(yè)、超能力接診。一方面，為獲得更多的提成收入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員偏好開(kāi)“大處方”和藥品回扣多的藥品，加重了患者負(fù)擔(dān)。另一方面，受利益驅(qū)使，醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)淡化，過(guò)度醫(yī)療、濫用藥物問(wèn)題比較突出，患者做了不必要的檢查，吃了無(wú)需吃的藥，身心健康受到嚴(yán)重影響。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了多創(chuàng)收，不顧自身?xiàng)l件，經(jīng)常截留病人擅自開(kāi)展超范圍手術(shù)，給群眾就醫(yī)安全埋下隱患，導(dǎo)致醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛逐年上升，影響了社會(huì)和-諧穩(wěn)定。

二、基層醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部考核分配情況

基層醫(yī)改分配制度改革的目標(biāo)是建立科學(xué)公平、體現(xiàn)績(jī)效的考核分配機(jī)制，主要內(nèi)容是以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿(mǎn)意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核補(bǔ)償機(jī)制和以按崗定酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕隇楹诵牡膬?nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)《成安縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（試行）的精神，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都按要求制定了績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則和績(jī)效工資實(shí)施辦法，開(kāi)展了績(jī)效考核，兌現(xiàn)了績(jī)效工資，醫(yī)務(wù)人員平均工資收入增加500元左右。實(shí)施績(jī)效工資后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員收入一般由四個(gè)部分組成：一是固定的基本工資收入。根據(jù)國(guó)家規(guī)定的事業(yè)單位工資標(biāo)準(zhǔn)和工作人員的職稱(chēng)情況，確定個(gè)人的基本工資。二是浮動(dòng)的績(jī)效工資收入。由基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資組成，國(guó)家規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的兩者比例為6：4，為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)積極性，我省允許各地自行調(diào)整績(jī)效工資內(nèi)部分配比例，合理拉開(kāi)收入差距。三是專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)助，建立院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)工作量大、關(guān)鍵崗位成績(jī)突出的人員和臨床一線(xiàn)職工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干的積極性。

三、現(xiàn)有績(jī)效考核分配機(jī)制存在的問(wèn)題

現(xiàn)有績(jī)效考核分配機(jī)制充分體現(xiàn)了回歸公益性的要求，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特殊性，在調(diào)動(dòng)積極性方面仍然存在著一些問(wèn)題。主要體現(xiàn)在：一是部分地區(qū)績(jī)效工資總量偏低，調(diào)控余地不大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效工資水平參照當(dāng)?shù)亟處熆?jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)和公務(wù)員規(guī)范津補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，受財(cái)力制約，導(dǎo)致績(jī)效工資總量不高，年人均僅1萬(wàn)元左右，即使后來(lái)提高到1.5萬(wàn)元，如果按照績(jī)效工資6：4的內(nèi)部分配比例，實(shí)際上每年考核浮動(dòng)的部分僅為6000元。即使一般職工每年只得到績(jī)效工資平均數(shù)的一半即3000元，業(yè)務(wù)骨干得到績(jī)效工資平均數(shù)的2倍即12000元，差距也只有9000元。而以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干與一般職工的實(shí)際收入差距在1—5萬(wàn)元之間。二是機(jī)構(gòu)考核直接影響人員考核，任務(wù)核定不科學(xué)。按照前三年醫(yī)療服務(wù)情況，核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支，沒(méi)有考慮機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與效率，容易出現(xiàn)“鞭打快�！钡默F(xiàn)象，影響機(jī)構(gòu)和工作人員的積極性。原先業(yè)務(wù)開(kāi)展得好的機(jī)構(gòu)，工作壓力更大；原先業(yè)務(wù)開(kāi)展得不好的機(jī)構(gòu)，工作壓力反而較輕。這既不符合注重公平的要求，也不符合講究效率的原則。完成任務(wù)壓力大的機(jī)構(gòu)，收支差額缺口大，績(jī)效工資難兌現(xiàn)，“破罐子破摔”；完成任務(wù)壓力小的機(jī)構(gòu)，“小富即滿(mǎn)”，依賴(lài)于財(cái)政補(bǔ)助，工作主觀能動(dòng)性不強(qiáng)。三是各地績(jī)效考核政策制定有差別，執(zhí)行效果不同。大部分衛(wèi)生院沒(méi)有實(shí)施院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金、業(yè)務(wù)骨干專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助等政策。實(shí)踐證明，提高了獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重、專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)助政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員積極性就高，服務(wù)效率和質(zhì)量就好。否則則反之。四是績(jī)效考核細(xì)則過(guò)于具體和明細(xì)，落實(shí)情況不好�！冻砂部h鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（試行）雖然詳細(xì)規(guī)定了考核標(biāo)準(zhǔn)，但由于評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)過(guò)細(xì)，考核工作量過(guò)大，操作性不強(qiáng)；定性標(biāo)準(zhǔn)過(guò)多，許多評(píng)價(jià)指標(biāo)依賴(lài)于考核人員的主觀判斷，容易導(dǎo)致“和稀泥”和“當(dāng)老好人”情況的發(fā)生，不能真實(shí)反映工作人員的實(shí)際工作量和服務(wù)質(zhì)量等情況。五是部分人員的積極性受到影響，工作動(dòng)力不強(qiáng)。俗話(huà)說(shuō)，在城市看病，要選醫(yī)院；在農(nóng)村看病，要選醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展主要是依靠于負(fù)責(zé)人和醫(yī)療骨干的努力，負(fù)責(zé)人和醫(yī)療骨干的積極性，對(duì)于機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，起著決定性的作用。實(shí)施基層醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人、分配、藥品設(shè)備耗材采購(gòu)、財(cái)務(wù)、基建等方面行為逐步規(guī)范，現(xiàn)有績(jī)效工資政策傾斜程度不夠，導(dǎo)致實(shí)際收入較改革前有一定程度的降低，積極性受到影響。一般職工由于工資收入得到保障，與工作數(shù)量、質(zhì)量關(guān)系不大，干多干少一個(gè)樣，容易引發(fā)“大鍋飯”問(wèn)題。

四、健全完善績(jī)效考核分配機(jī)制的重要性

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治任務(wù)，應(yīng)當(dāng)成為基層群眾看病就醫(yī)的首選。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，不僅影響群眾看病就醫(yī)的方便程度，而且關(guān)系到群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用，事關(guān)基層醫(yī)改給人民群眾帶來(lái)的實(shí)惠。如果不努力調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員積極性，提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的積極性、主動(dòng)性，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，病人就會(huì)流向縣級(jí)以上醫(yī)院，不僅增加了縣級(jí)以上醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，甚至在一定程度造成了新的“看病難、看病貴”，偏離了基層醫(yī)改的初衷。部分民營(yíng)醫(yī)院趁虛而入，以收入提成、定額回扣等方式，拉攏部分缺乏職業(yè)道德的醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等，慫恿他們當(dāng)“醫(yī)托”，將病人轉(zhuǎn)移到民營(yíng)醫(yī)院，并通過(guò)虛增費(fèi)用等方式，套取新農(nóng)合補(bǔ)償資金。不但擾亂了醫(yī)療市場(chǎng)秩序，形成不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)；而且給新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的管理和運(yùn)行造成了極大的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重?fù)p害了國(guó)家和群眾的利益。這些問(wèn)題不解決，就難以鞏固提升基層醫(yī)改成果，難以有效滿(mǎn)足人民群眾的基本醫(yī)療需求。

五、健全完善績(jī)效考核分配機(jī)制的建議

健全完善績(jī)效考核分配機(jī)制的總體思路是：在堅(jiān)持公益性的前提下，創(chuàng)新績(jī)效考核方式，實(shí)行多重激勵(lì)辦法，調(diào)動(dòng)醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干積極性，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，使病人留在基層就近方便看病就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用，滿(mǎn)足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

健全完善績(jī)效考核分配機(jī)制的主要原則：一是要保證人民群眾得到實(shí)惠。群眾常見(jiàn)病、多發(fā)病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠得到有效診治，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力、質(zhì)量和效率高于基層醫(yī)改前的水平，人民群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病就醫(yī)的費(fèi)用不高于基層醫(yī)改前。二是要充分體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員收入要與個(gè)人實(shí)際業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平等掛鉤，與個(gè)人具體開(kāi)展的診療行為技術(shù)含量、難易程度、數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度密切相關(guān)。調(diào)整一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。三是要合理拉開(kāi)個(gè)人收入差距。按照工作技術(shù)含量、實(shí)際工作量、工作質(zhì)量等情況，拉開(kāi)不同機(jī)構(gòu)人員、不同崗位人員、相同職稱(chēng)人員之間的收入差距，形成合理競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)，激發(fā)工作活力。四是要向基層醫(yī)務(wù)人員傾斜。采取多種方式，提高基層醫(yī)務(wù)人員的工資水平和福利待遇。保證基層醫(yī)務(wù)人員的平均工資水平高于改革前，努力使基層醫(yī)務(wù)人員的合理收入與改革前基本持平，努力做到基層醫(yī)務(wù)人員與縣級(jí)以上醫(yī)務(wù)人員同工同酬。五是堅(jiān)決防止過(guò)度醫(yī)療行為。切斷病人醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)務(wù)人員收入的利益聯(lián)系，避免回到“開(kāi)單提成”的老路上，防止濫用藥物、過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。

為此，從以下三方面入手，健全完善績(jī)效考核分配機(jī)制：一是實(shí)施三級(jí)激勵(lì)方式，做大收入分配資金總額。第一級(jí)為調(diào)整績(jī)效工資內(nèi)部分配比例，按照縣內(nèi)平衡的原則，調(diào)高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資所占比例�；�礎(chǔ)性績(jī)效工資也要進(jìn)行考核，按照考勤情況按月發(fā)放。加值班費(fèi)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總額中提取，按加值班情況按月發(fā)放。第二級(jí)為專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)助政策。鼓勵(lì)各級(jí)財(cái)政設(shè)立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金和補(bǔ)助政策，對(duì)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行激勵(lì)。第三級(jí)為評(píng)先評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)。由衛(wèi)生局對(duì)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚、業(yè)務(wù)水平優(yōu)良的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。二是注重服務(wù)能力考核，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留住病人。根據(jù)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，考核當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際服務(wù)能力和水平情況。按季度統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診和住院人次占轄區(qū)居民門(mén)診總?cè)舜魏妥≡嚎側(cè)舜危ㄆ渲袆冸x鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)范圍以外的人次）的比例，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務(wù)轄區(qū)居民中的作用。把這一指標(biāo)作為縣級(jí)衛(wèi)生等部門(mén)考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效工資總額和獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助金額的重要依據(jù)，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高技術(shù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，盡可能地服務(wù)基層群眾。三是突出服務(wù)效率考核，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及人員服務(wù)能力。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，按季統(tǒng)計(jì)計(jì)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均服務(wù)門(mén)診人次（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診總?cè)舜纬�以在編總�(cè)藬?shù)）、住院人次（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院總?cè)舜纬�以在編總�(cè)藬?shù)）、醫(yī)生人均服務(wù)門(mén)診人次、住院人次等指標(biāo)，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核指標(biāo)和縣內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制的依據(jù)之一，使人均服務(wù)人次多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人均績(jī)效工資總額和獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助高。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，病人一般慕名看醫(yī)生，因而技術(shù)水平高的醫(yī)生服務(wù)人次多。醫(yī)生、護(hù)士實(shí)際服務(wù)門(mén)診人次、住院人次，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獎(jiǎng)勵(lì)性獎(jiǎng)勵(lì)工資的重要依據(jù)之一，使服務(wù)人次多的醫(yī)生、護(hù)士獲得的收入高。四是按照分級(jí)診療規(guī)范，科學(xué)計(jì)算醫(yī)務(wù)人員工作量。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范要求，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠開(kāi)展的手術(shù)，根據(jù)技術(shù)含量、難易程度和勞動(dòng)強(qiáng)度，換算成相應(yīng)的門(mén)診人次和住院人次，科學(xué)確定醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作量。五是借助信息化手段，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核�？茖W(xué)制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，把績(jī)效考核模塊作為其中重要組成部分，貫穿于診療行為全過(guò)程，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及工作人員服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)進(jìn)行直接采集，根據(jù)績(jī)效考核體系進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)，與基層醫(yī)務(wù)人員的崗位、收入掛鉤，并為衛(wèi)生部門(mén)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度考核、資金發(fā)放和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部的分配和獎(jiǎng)懲提供客觀依據(jù)，提高衛(wèi)生服務(wù)管理工作水平，提升公共衛(wèi)生等財(cái)政補(bǔ)助資金分配的科學(xué)性。

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