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衛(wèi)生所慢性病管理制度
一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站 - 居委會防治網(wǎng)絡(luò)。
二、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
三、按要求免費為居民建立健康檔案，利用計算機對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。
四、有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。
五、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
六、開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
七、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛練計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。
八、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。
XX鄉(xiāng)慢性病管理工作督導(dǎo)記錄
行 政 村： | 督導(dǎo)人員： | |
被督導(dǎo)單位： | 督導(dǎo)時間： | |
1.有無專人負(fù)責(zé)本村慢病工作。 | 有 無（原因： ） | |
2.是否定期參加慢病工作培訓(xùn)，查看會議記錄本。 | 是 否（原因： ） | |
3.高血壓初篩是否達標(biāo)、有無登記、登記是否完整。 | 是 否 | 完整 不完整 |
4.高血壓是否定期隨訪、有無登記、登記是否完整。 | 是 否 | 完整 不完整 |
5.糖尿病初篩是否達標(biāo)、有無登記，登記是否完整。 | 是 否 | 完整 不完整 |
6.糖尿病是否定期隨訪、有無登記，登記是否完整。 | 是 否 | 完整 不完整 |
7.每月20號前是否篩查、隨訪。 | 是 否（原因： ） | |
8.每月20號前是否按時上報慢病隨訪表。 | 是 否（原因： ） | |
9.本村慢病情況是否清楚。 | 是 否（原因： ） | |
10.是否定期通知慢病人群到鄉(xiāng)衛(wèi)生院進行心電圖檢查。 | 是 否（原因： ） | |
11.本年度有無針對性的入戶隨訪慢性病人群。 | 有 無（原因： ） | |
12.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重慢病患者是否建議轉(zhuǎn)診并記錄。 | 是 否（原因： ） | |
13.是否定期開展慢病知識宣傳、講座。 | 是 否 (原因： ) | |
14.慢病管理率是否達標(biāo)（50%）。 | 是 否（原因： ） | |
15.慢病規(guī)范管理率是否達標(biāo)（45%）。 | 是 否（原因： ） | |
16.管理效果是否滿意。 | 是 否（原因： ） | |
17.存在的問題： | ||
18.建議： | ||
19.下一步計劃： | ||
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