醫(yī)院感染管理整改報告

時間；2016年4月14日

被檢科室；手術(shù)室

參加人員；劉光宇(督導(dǎo)人員) 趙風(fēng)華（院感人員）馬靜（護士長） 張明明（護士）石亭亭（護士）徐翠（護士）

檢查內(nèi)容

1.法律.法規(guī)和相關(guān)文件落實情況.醫(yī)院感染管理體系建情況.醫(yī)院感染管理基本措施是否落實到位.重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理情況及醫(yī)療廢物管理情況。

發(fā)現(xiàn)問題；

1.無菌包內(nèi)化學(xué)指示卡信息未填寫。

2.感染術(shù)間標識不明確。

3.手術(shù)室無凈化設(shè)備維護記錄備案。

4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術(shù)衣放置于污染區(qū)域（器械清洗區(qū)）。

6.連臺手術(shù)自凈時間記錄不規(guī)范。

整改措施：

1.督促護士將化學(xué)指示卡信息填寫完整、不漏項。

2.將感染術(shù)間明確標識并貼掛于明顯位置。

3.與設(shè)備科聯(lián)系將空氣凈化設(shè)備維護記錄復(fù)印，手術(shù)室備份。

4.將文字資料規(guī)范整理，一目了然。

5.向醫(yī)院申請增加更-衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術(shù)衣在供應(yīng)室打包消毒滅菌后送回。

6.規(guī)范連臺手術(shù)自凈記錄填寫內(nèi)容完全詳細。

效果評價:

手術(shù)室負責(zé)人簽字：

醫(yī)院感染管理整改報告2017-01-19 20:25 | #2樓

2016年3月30日，衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理負責(zé)人率專家團隊對我醫(yī)療機構(gòu)基本情況、醫(yī)院感染管理工作、重點部門醫(yī)院感染管理、消毒原則、手衛(wèi)生管理、一次性使用醫(yī)療用品管理、醫(yī)療廢物管理等進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，反饋存在以下問題：

1、紫外線消毒登記不合格

2、洗手流程圖不合格，沒有洗手池

3、止血帶未做到一人一用一消毒

4、醫(yī)療垃圾暫存處無防護用品

5、無醫(yī)院感染相關(guān)制度

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織召開醫(yī)院感染管理委員會全體成員會議。

1、嚴格按照紫外線消毒登記標準，規(guī)范紫外線消毒登記，立即整改。

2、盡快改造布局，添加洗手設(shè)施，更新洗手流程圖，加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

3、加強消毒滅菌知識培訓(xùn)，增強消毒滅菌意識，規(guī)范止血帶消毒流程，嚴格執(zhí)行消毒登記。

4、醫(yī)療垃圾暫存處設(shè)防護用品。

5、設(shè)置醫(yī)院感染相關(guān)制度。

醫(yī)院感染管理工作是我院的重中之重，必須引起高度重視，要不斷完善管理體系，明確職責(zé)，落實任務(wù)，加強院感知識培訓(xùn)、提高思想意識，及時監(jiān)督檢查，更應(yīng)常抓不懈。

醫(yī)院

2016.3.31

醫(yī)院感染管理自查自糾匯報2017-01-19 20:24 | #3樓

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全，按照上級衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染專項檢查指示，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕]63號文件關(guān)于《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的精神。從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項監(jiān)測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾�，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下，并有一位副院長分管的醫(yī)院感染管理科負責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情 1

況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視新大樓的建設(shè)，對重點科室請省專家規(guī)劃設(shè)計，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

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2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，對內(nèi)置器械使用爬行卡，生物監(jiān)測等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在中風(fēng)�？茖α糁媚蚬芩�致尿路感染、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求定期監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2

末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識：

制定了院感培訓(xùn)計劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓(xùn)及考核，成績達優(yōu)秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。

七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

3、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室建筑設(shè)計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。

5、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏項現(xiàn)象)。

6、抗菌素使用不規(guī)范。

7、沒有上報院感謝病例軟件。

8、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。

9、重點科室護士沒有�？圃焊兄�識上崗培訓(xùn)證（如血透室）。 針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對重點科室重點部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

8、新大樓建設(shè)對重點科室將按院感防控要求布局。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

醫(yī)院感染檢查整改報告2017-01-19 20:26 | #4樓

根據(jù)××市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計生局××副局長，醫(yī)政股××的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點環(huán)節(jié)和重點部門醫(yī)院感染管理等進行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;2、檢驗室布局流程不合理；3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映；6、治療室物品放置欠規(guī)范；7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進行監(jiān)測；8、一線科室防護用品配置不齊；

9、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標示；10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改

措施匯報如下：

一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測

我院按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標準》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更-衣室，但科室各項操作嚴格按照規(guī)程進行。

三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊

我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進行審驗，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。

四、醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致

院感科對醫(yī)院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。

五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫(yī)院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設(shè)計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規(guī)范

對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進行了整改，

物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測未按照要求進行監(jiān)測

因我院無微生物實驗室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進行1次監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測。

八、一線科室防護用品配置不齊

協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。

九、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標示

立即安排人員制作“六防”標示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點。

十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。

3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。

4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會，待培訓(xùn)后將對我院供應(yīng)室進行軟件的全面規(guī)范。

××醫(yī)院

××年××月××日

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