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對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考
學校醫(yī)療改革專項課題理論研討組于2017年4—6月期間學習了我國醫(yī)改政策相關知識，圍繞我國醫(yī)療體制改革的背景、國內(nèi)外醫(yī)療模式的比較分析、醫(yī)療體制改革的動態(tài)等專題進行了系統(tǒng)學習研討，并對我校第一附屬醫(yī)院和河南宏力醫(yī)院進行了實地考察，赴濟南聽取了中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學部秦佰益院士《醫(yī)療體制改革的路還很長》專題報告。6月中旬課題組就以上學習研討和考察情況撰文，作為第一階段研究成果。
一、 我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革回顧
我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)歷了兩個不同階段，第一階段是計劃經(jīng)濟體制時期（50—80年代初期），第二階段是市場經(jīng)濟體制時期（1985年至今）。
1.計劃經(jīng)濟時期
我國的醫(yī)療制度始建于50年代初期，在計劃經(jīng)濟體制下，以國有醫(yī)療機構(gòu)為主體，在城市以全供給公費醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村則構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)。以計劃配給的福利分配方式，由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度，形成了分級醫(yī)療體制。這個時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。
2.市場經(jīng)濟時期
1985被稱為中國醫(yī)改元年，從1985年醫(yī)療衛(wèi)生改革啟動，到2017年國務院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告得出“我國醫(yī)改基本不成功”，期間20年，先后經(jīng)歷了五次較大的醫(yī)療體制改革，盡管每次改革的背景不同，任務不同，效果大小不同，但都適應了社會發(fā)展的階段性需要。
總結(jié)改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體制的五次改革，主要成效有：1）通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高。2）醫(yī)療服務機構(gòu)工作效率普遍提高。管理體制的變革以及多層次的競爭，明顯提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率普遍提高。帶來的消極后果主要有：1）醫(yī)療服務的公平性下降。2）衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。3）簡單照搬國企改革模式，讓公立醫(yī)療機構(gòu)自負盈虧、自我發(fā)展，造成公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)淡化，趨利欲望增強。
改革中凸現(xiàn)的一系列問題，導致了消極的社會和經(jīng)濟后果。不過在改革開放多元化思想的碰撞中，人們已經(jīng)認識到：基本醫(yī)療服務與一般商品及服務具有很多不同的特征，不能單純依靠市場來組織和提供，政府理應對國民健康承擔主要責任，公立醫(yī)療機構(gòu)改革必須告別國企改革的邏輯，強調(diào)公益性。在醫(yī)療衛(wèi)生領域成為社會矛盾最突出最激烈的領域之一時，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。
二、新醫(yī)改方案解讀
新醫(yī)改達到的目的主要有三個：一是提高人民健康水平，二是分擔疾病的經(jīng)濟風險，三是增加社會滿意度。
新醫(yī)改方案的基本原則：一是把維護人民健康權(quán)益放在第一位；二是建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；三是實現(xiàn)政府主導與市場機制相結(jié)合；四是把完善制度體系與解決當前突出問題結(jié)合起來。
1.新醫(yī)改方案框架及醫(yī)改走向
新醫(yī)改方案的總體框架：“一個大廈”和“四梁八柱”（陳竺）
“一個大廈”指新醫(yī)改方案的總體目標，即：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；“四梁”指新醫(yī)改方案的核心內(nèi)容，即：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障制度體系、藥品供應保障體系以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理機制和運行機制這四大體系；“八柱”指新醫(yī)改方案的主要政策措施，即：建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生運行機制、政府主導的衛(wèi)生投入機制、科學合理的醫(yī)藥價格形成機制、嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)和健全完善的衛(wèi)生法律制度體系。
新醫(yī)改后，國家要建設四項基本制度：建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度；建設多層次的醫(yī)療保障制度；建立國家基本藥物制度；建立科學、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。
2.新醫(yī)改方案中的熱點問題
如何落實、如何制定操作性的配套措施，還處于醞釀中。其中，政府如何投入、公立醫(yī)院管理體制如何改革、大衛(wèi)生部如何構(gòu)建、管辦分離如何實現(xiàn)等關鍵性問題還存在爭議和討論。
1)政府投入問題。
衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求。但政府畢竟還要受到財力的約束，需要在支付能力和健康需求之間尋求平衡。
在基本醫(yī)療服務領域要求政府、社會、個人共同分擔費用，這里的“社會”指用人單位為職工購買保險。新醫(yī)改方案將采用“供需兼補”，但還沒有明確的百分比。政府對供方的補貼，首先投入的是基層、社區(qū)和農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)院。公共衛(wèi)生機構(gòu)將實行全額預算管理，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預付等多種辦法，實行嚴格的管理。對于需方，政府主要是補貼城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保障體系、特別困難群體的醫(yī)療救助。政府投入時，國家財政與地方財政的投入比例怎樣確定？對需方的補貼采樣何種形式？在購買營利性醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生時采用何種途徑等都還沒有詳細的規(guī)定出臺。如何使得補供方(醫(yī)院)的投入真正落實到需方(患者)身上，在減輕看病費用和公益性前提下，又如何保證醫(yī)院服務的效率、誰來監(jiān)督政府投入的效果？都是未來要面臨的新問題。
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2）政府主導與市場調(diào)節(jié)。
對于上一輪醫(yī)改的失敗，人們認為都是市場化惹的禍，所以“市場多一點”還是“計劃多一點”，成為新醫(yī)改方案討論的熱點。以政府和集中計劃為導向的體制，更有利于實現(xiàn)社會公平和宏觀效率。而一個以競爭市場為導向的體制，更有利于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進消費者的滿意度。目前，任何國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。新醫(yī)改方案將以政府主導與發(fā)揮市場機制相結(jié)合，不會徹底拋棄市場成分和市場體制，也不會回到完全由政府主導的另一個極端。
3）公立醫(yī)院管理體制和運行機制改革問題。
新醫(yī)改涉及融資政策、價格、稅收、資產(chǎn)處置權(quán)、社會保障、公平競爭的市場環(huán)境等，如此多的機制調(diào)整，存在眾多的改革對象和利益受損者，難度較大。醫(yī)院收支兩條線的改革，對恢復醫(yī)療機構(gòu)的公益性、減輕群眾的負擔肯定是有益的；但是收支兩條線實施之后，醫(yī)療系統(tǒng)的效率如何保證？需要有一個科學的管理體制和有效的運行機制來保證。
4）大衛(wèi)生部關鍵性權(quán)利歸屬問題。
機構(gòu)改革方案中，原藥監(jiān)局已歸屬衛(wèi)生部管理范圍。但從各方反映看來，這仍不“解渴”。構(gòu)建“大衛(wèi)生”的前提是厘清現(xiàn)有各部門的衛(wèi)生行政權(quán)限邊界，首先，經(jīng)費誰來管？醫(yī)療衛(wèi)生有兩部分經(jīng)費，一是醫(yī)療保障的經(jīng)費即醫(yī)保經(jīng)費，由勞動和社會保障部管，還是衛(wèi)生部門管？二是直接給衛(wèi)生事業(yè)部門的經(jīng)費，由衛(wèi)生部門管，還是由負責撥款的財政部門直接管？其次，衛(wèi)生服務定價權(quán)由發(fā)改委管還是衛(wèi)生部管？第三，醫(yī)保由誰來管？第四，醫(yī)療和醫(yī)保的統(tǒng)一問題。目前，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助實際分散在社保部、衛(wèi)生部、民政部、保監(jiān)會等四個部門管理。一些專家認為要把醫(yī)保部門納入衛(wèi)生部門管理；一些專家認為，應該設立一個獨立于衛(wèi)生和社保部門的半政府機構(gòu)來管理醫(yī)療保險，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、醫(yī)療救助。但是無論誰來管，都應該另外成立非營利的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。 “理想狀況是把人事、錢、基建、價格等都歸到統(tǒng)一的部門管�！钡呛茈y實現(xiàn)。還有人認為，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以分為籌資保障、醫(yī)療衛(wèi)
生服務、行政管理三個不同功能的子系統(tǒng)，按不同歸屬分出不同的衛(wèi)生管理模式——大部制(一個部門管理三個子系統(tǒng))、中部制(衛(wèi)生服務體系和管理監(jiān)督體系分開)、小部制(各子系統(tǒng)都由不同部門管理)等。
另外，公立非營利性與營利性醫(yī)院怎樣布局？公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的比例怎樣控制？區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)療如何布局，如何有效形成區(qū)域醫(yī)療中心的有序競爭，讓百姓得實惠等，都是新醫(yī)改方案中大家關心的話題。
三、對醫(yī)療制度改革的幾點思考
1．對社會建設的作用。
衛(wèi)生事業(yè)關系民生和社會和-諧，是推進社會主義和-諧社會建設的一部分。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展壯大，加上醫(yī)療保障制度體系的完善，會打破老百姓對生病后無錢可醫(yī)的擔憂，增長對生命的預期，在城鄉(xiāng)居民不再為生病發(fā)愁時，可以大大刺激消費。另外，可以縮小城鄉(xiāng)差別，加快新農(nóng)村建設步伐。
2．新的醫(yī)療體制下的醫(yī)學人才培養(yǎng)。
隨著新的醫(yī)療體制的形成，醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)也隨之面臨新的形勢和挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)學教育要以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，緊緊圍繞人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的戰(zhàn)略目標，在醫(yī)學教育各個環(huán)節(jié)、各個方面、各個階段、各個場合加強正確的價值觀教育、倫理道德教育，強化國情教育和“大衛(wèi)生”理念的培養(yǎng)。其次，要大力培養(yǎng)醫(yī)學實用型人才，尤其是農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務人才，政府將在政策導向、資金投入、項目安排上給予優(yōu)惠，解決人才隊伍不穩(wěn)定等難點問題。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務對醫(yī)學人才要求更高。社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展需要大量全科醫(yī)生，專家認為，按照最低標準，我國五億城市人口至少需要16萬多全科醫(yī)生，目前只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科醫(yī)生需要重點掌握突發(fā)疾病的應急處理、常見疾病和慢性病的處理與管理、多發(fā)病群體的飲食指導與合理用藥等，還要有社交技巧以及可提供健康咨詢的全面知識等。所以作為醫(yī)學院校，要不斷研究，探索多途徑培養(yǎng)方案、多形式課程體系、多種培養(yǎng)目標。第四，對公共衛(wèi)生的重視，會需要一批懂得醫(yī)學專門知識和公共衛(wèi)生的人才。第五，醫(yī)保制度體系的建立，將提供一個非常大的人才市場。第六，繼續(xù)醫(yī)學教育工作會發(fā)展更快。第七，醫(yī)學領域國際合作會更緊密，適宜國際競爭的醫(yī)學人才將更受醫(yī)療機構(gòu)的歡迎。
3．新醫(yī)改方案出臺后，醫(yī)療機構(gòu)（大醫(yī)院）面臨的機遇與挑戰(zhàn)。
新醫(yī)改方案出臺后，醫(yī)療衛(wèi)生領域?qū)嵭姓路珠_、管辦分開、醫(yī)藥分開、醫(yī)防分開、非營利與營利分開。衛(wèi)生資源進一步整合，形成城市兩層結(jié)構(gòu)醫(yī)療服務體系，即區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，醫(yī)保將采用雙向轉(zhuǎn)診機制，因此二級醫(yī)院將分流、改造、改制。
1）為醫(yī)療機構(gòu)帶來的機遇。
第一，醫(yī)院建設和發(fā)展的戰(zhàn)略目標和方向更加明確，發(fā)展原則和思路更加清晰。
第二，隨著公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障和藥品供應體系的建立和完善，醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中的功能定位與職責更加明確，布局和結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，病員的分流、醫(yī)院分工會更加清晰合理，病源及其支付能力會進一步得到提高，看病的會增多，市場將進一步擴容�；颊哂盟幍陌踩突舅幬锕⿷獙⒌玫奖ＷC，醫(yī)院服務能力和醫(yī)療需求的矛盾會得以緩解，緊張的醫(yī)患關系等問題將得到解決。
第三，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制的創(chuàng)新和完善及科技、人才、信息、法律建設的進一步強化，醫(yī)院管理體制和運行機制將進一步完善，公立醫(yī)院的財政補助政策將逐步得到落實，政府對醫(yī)院的投入將逐步加大，這些為醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和精益化提供了充分的必要條件。
第四，國家對社會資本進入衛(wèi)生領域提供高端醫(yī)療產(chǎn)品進行有效的引導和管理，有實力的醫(yī)療機構(gòu)進行對外拓展就有了政策上的支持，市場拓展機會更多，空間更大，環(huán)境更寬松。
2）醫(yī)療機構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)。
第一，大型醫(yī)院的醫(yī)療市場份額可能逐漸縮小，收入減少。隨著社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的建立和功能不斷完善，病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)逐步分流。大型醫(yī)院需要重新找準定位，明確發(fā)展思路，根據(jù)服務對象、醫(yī)療需求質(zhì)和量的變化等，有效整合院內(nèi)資源，建立完善醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)分工協(xié)作機制，改善和調(diào)整結(jié)構(gòu)布局和服務能力，提升醫(yī)療技術水平和服務水平，擴大發(fā)展空間。
第二，經(jīng)濟收入增長壓力更大。國家近期對城市三級醫(yī)院的投入不會有較大幅度增加，醫(yī)院不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財政補償?shù)碾p重機制。政府將從嚴控制公立醫(yī)院建設規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設備，嚴格醫(yī)院高新技術準入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴張。隨著改革的進一步深化，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品、檢查的一元化經(jīng)濟利益共同體將被打破，創(chuàng)收手段更加單一，創(chuàng)收壓力會進一步加大。醫(yī)院要適時調(diào)整自己的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營管理模式，走良性發(fā)展的軌道。要充分利用醫(yī)療保障制度迅速發(fā)展帶來的機遇，管好、用好醫(yī)療保險費用，轉(zhuǎn)變觀念，適應按病種結(jié)算方式。
第三，醫(yī)院內(nèi)涵建設及管理面臨挑戰(zhàn)。隨著法律制度和監(jiān)管體制的進一步完善，對醫(yī)院管理提出了更高的要求，醫(yī)療機構(gòu)需要建立規(guī)范的醫(yī)院運行機制，強化依法辦院，實施精益管理，改革人事和分配制度，實施科學有效的績效考核和激勵制度，充分調(diào)動醫(yī)院員工的工作積極性，提高工作效率。加強人才隊伍和學科建設，提升醫(yī)療質(zhì)量，確�；颊甙踩�。加強醫(yī)院文化建設，實施以人為本的管理，不斷提升患者滿意度和社會美譽度，確保醫(yī)院整體運行績效持續(xù)改善，保證社會效益和經(jīng)濟效益的協(xié)調(diào)和同步提升。
（注：該研究成果成稿于2017年6月17日，國家發(fā)改委于2017年10月正式公布新醫(yī)改方案，并公開征集意見）
醫(yī)療改革專項課題理論研討組 馮 杰 王宏玲 段東印 李保昌 陳啟兵 于連-發(fā) 鄭會紹 王廣志 張獻領 李 庚
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