醫(yī)改盤點醫(yī)改展望

春節(jié)很快就要到來了，越來越多的人在為了春節(jié)忙碌著�？墒轻t(yī)生們卻無法享受春節(jié)即將到來的喜悅。相反，在他們心中，春節(jié)等節(jié)假日是疾病的高發(fā)期，也就意味著他們將更加忙碌，特別是三甲醫(yī)院的專家們，由于醫(yī)療資源的分配不均，本就處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”的他們會忙上加忙。

最近，衛(wèi)計委和國家同時發(fā)聲，就醫(yī)療資源分配不均的問題作出指示，要在2017年完成新醫(yī)改中醫(yī)療資源分配均衡的問題。事實上，醫(yī)療資源分配不均的問題很早就提出了，只是一直沒有落實而已。

早在2017年年末規(guī)劃2017年醫(yī)改的時候，國家衛(wèi)計委就提出要放開醫(yī)生的自由職業(yè)，把醫(yī)生從單位人變成自由人。但是在2017年初突然發(fā)生的一系列襲醫(yī)事件讓政府不得不將目光轉(zhuǎn)向了對于醫(yī)生的人生安全保障上。

保障醫(yī)生人身安全

2017年4月，最高人民法院會同最高人民檢-察-院、公安部、司-法-部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合向社會發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，目的是為了有效地遏制、預防暴-力殺醫(yī)傷醫(yī)等惡性案件的發(fā)生，切實維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

該《意見》主要包括三個方面的內(nèi)容：一是嚴肅追究、堅決依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為；二是準確適用法律，依法懲處六類涉醫(yī)違法犯罪行為；三是建立完善矛盾化解機制，積極預防處理醫(yī)療糾紛�！兑庖姟芬�(guī)定，公安機關(guān)應該要加大對暴-力傷醫(yī)、殺醫(yī)、擾亂醫(yī)療秩序等違法犯罪活動的查處力度，接到報警后應當及時出警、快速處置；需要追究刑事責任的，要及時立案偵查。對于犯罪手段殘忍、主觀惡性深、人身危險性大的被告人或者社會影響惡劣的涉醫(yī)犯罪行為，要依法從嚴懲處�！兑庖姟愤�規(guī)定，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)毆打醫(yī)務人員或者故意傷害醫(yī)務人員身體、故意損毀公私財物的行為尚未造成嚴重后果的，將作為治安案件，給予行政拘留、罰款等治安處罰；故意殺害醫(yī)務人員，或者故意傷害醫(yī)務人員造成輕傷以上嚴重后果，或者隨意毆打醫(yī)務人員情節(jié)惡劣、任意損毀公私財物情節(jié)嚴重，構(gòu)成故意殺人罪、故意傷害罪、故意毀壞財物罪、尋釁滋事罪的，依照刑法的有關(guān)規(guī)定定罪處罰。

可以說《意見》的提出能從源頭上有效地預防和減少醫(yī)療糾紛，避免矛盾激化升級引發(fā)違法犯罪行為。同時，《意見》還強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)應該加強自身建設，提高醫(yī)療服務能力，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務人員要加強醫(yī)德醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，注重人文關(guān)懷，做好與患者一方的溝通工作，從源頭上預防和減少醫(yī)療糾紛。

第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機制的建立

除了立法保護生命安全之外，國家相關(guān)部門還積極要求各地區(qū)建立第三方醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)部門。在法律約束的基礎上，也希望給需要投訴的患者及患者家屬一個去處。這種第三方調(diào)節(jié)部門的意義在于，可以增加醫(yī)患之間的溝通渠道，便于舒緩醫(yī)患之間的對立情緒。而且，第三方機構(gòu)介入的好處在于公平公正，在一定程度上可以保護弱勢方的利益。同時，運用調(diào)解手段可以大大降低醫(yī)療糾紛處理的成本，有利于節(jié)約和合理調(diào)配法律資源。

目前，第三方醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)機構(gòu)在很多地方都開始試點，效果也非常好。隨著調(diào)解需求的增大，國家相關(guān)部門也應該在管理和監(jiān)督上日趨完善。首先應該明確第三方調(diào)解機構(gòu)的權(quán)威性，但是同時也要規(guī)定第三方調(diào)解機構(gòu)只是國家現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機制的一種完善與補充，但沒有鑒定與處罰的功能。其次，調(diào)節(jié)機構(gòu)中應該有專業(yè)人員，除了必要的醫(yī)學知識外，法律知識和行政法規(guī)的知識也不可或缺。第三，要規(guī)范化調(diào)節(jié)過程，制定必要的規(guī)章制度，以約束工作人員以及調(diào)解雙方當事人。

嚴厲打擊醫(yī)療腐-敗賄賂亂象

國家是公平的，在加大了對涉醫(yī)案件的處罰力度，設置了醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)，以保護醫(yī)生的生命安全的同時，也對醫(yī)藥系統(tǒng)的亂象做出了大力度的打擊。其中幾家著名的國際大型醫(yī)藥企業(yè)就受到了波及。

據(jù)不完全統(tǒng)計，僅2017年，全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)共查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風問題3907件，2984人被追究責任；查處醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂案件377件，690人被追究責任，其中214人受到刑事處罰。主要查處案件有廣東省高州市人民醫(yī)院部分人員收受回扣案件、福建省漳州市有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員收受商業(yè)賄賂案件、天津市部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第一口奶案等等。 國家衛(wèi)生計生委將繼續(xù)把懲治腐-敗放在突出位置，進一步嚴肅查辦發(fā)生在衛(wèi)生計生行政機關(guān)工作人員和直屬聯(lián)系單位領導干部中的貪污賄賂、腐化墮落、失職瀆職案件，嚴肅查辦醫(yī)藥購銷、基建工程、政府采購中的商業(yè)賄賂案件，嚴肅查辦嚴重損害群眾利益的不正之風案件。同時，衛(wèi)計委頒發(fā)《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》，并將執(zhí)行“九不準”的情況列入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及人員年度考核、醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容，作為職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)。

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這“九不準”包括：一、不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤；二、不準開單提成；三、不準違規(guī)收費；四、不準違規(guī)接受社會捐贈資助；五、不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；六、不準為商業(yè)目的統(tǒng)方；七、不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；八、不準收受回扣；九、不準收受患者“紅包”等。

另外，國家衛(wèi)生計生委還公布《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》。其目的在于規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材等行為，制止非法交易活動，打擊商業(yè)賄賂行為，各省級衛(wèi)生計生行政部門應當制定本行政區(qū)域醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄實施辦法，建立商業(yè)賄賂不良記錄，并應當及時在其政務網(wǎng)站公布商業(yè)賄賂不良記錄。

在規(guī)定中指出，有下列情形之一的，應當列入商業(yè)賄賂不良記錄：經(jīng)人民法院判決認定構(gòu)成行賄犯罪，或者犯罪情節(jié)輕微，不需要判處刑罰，人民法院依照刑法判處免予刑事處罰的；行賄犯罪情節(jié)輕微，人民檢-察-院作出不起訴決定的；由紀檢監(jiān)察機關(guān)以賄賂立案調(diào)查，并依法作出相關(guān)處理的；因行賄行為被財政、工商行政管理、食品藥品監(jiān)管等部門作出行政處罰的；法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

整個2017年，中國的醫(yī)改可以說是在保護與打擊中度過的。保護醫(yī)生和患者權(quán)益，打擊醫(yī)生與涉醫(yī)犯罪�？傮w來說，政府在2017年的醫(yī)改目的就是要穩(wěn)定這個相對混亂的醫(yī)療圈。只有穩(wěn)定了醫(yī)療體系，穩(wěn)定了醫(yī)患關(guān)系，才能將改革落于實處。于是，在2017年開年之際，國家衛(wèi)計委連續(xù)頒布了幾項政策，可以看做是2017年甚至是未來幾年中國醫(yī)改的戰(zhàn)略性目標。 2017年醫(yī)改目標是醫(yī)療制度改革

在2017年1月份的國務院常務會議上，就提出了要推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進的主要方向就是支持社會力量與公立醫(yī)院合作辦醫(yī)，共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構(gòu)以及社會力量參與公立醫(yī)院改制重組，并支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團，希望以此打破長期計劃經(jīng)濟時期形成的醫(yī)療市場的政府壟斷的局面。

除此之外，基層醫(yī)療的發(fā)展也是未來幾年的醫(yī)改主要目的。因為只有大力發(fā)展基層衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)，才能扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有的醫(yī)療資源分布倒金字塔狀況，建立有序的有層次的正金字塔醫(yī)療服務，也就是轉(zhuǎn)診制度。只有這樣，才會緩解目前患者看病難、看病貴的問題。

為了更好地建立轉(zhuǎn)診制度，國家衛(wèi)計委還下發(fā)文件，要求放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。這可以說是醫(yī)療體制以及醫(yī)護人員人事薪酬制度改革的前兆。有專家指出，只有真正地讓醫(yī)生從體制里走出來，才能讓醫(yī)生真正的流動起來，也才能讓患者流動起來。

可以說，目前中國的醫(yī)改已經(jīng)進入了一個深水區(qū)。衛(wèi)計委在學習國外先進醫(yī)改的成功經(jīng)驗的同時，也在小心翼翼地根據(jù)中國的國情發(fā)展著有中國特色的醫(yī)改。雖然這是一個艱巨而且漫長的過程，但是我們依然可以看到現(xiàn)在的醫(yī)改正在從宏觀政策向具體實踐推進、從宏觀環(huán)境改善向現(xiàn)行體制轉(zhuǎn)變跨越。醫(yī)改在繼續(xù)，我們有理由相信，只要政府按照正確的方向堅持醫(yī)改的道路，并逐步落實，看病貴看病難、醫(yī)患矛盾等醫(yī)療亂象就一定會得到有效地抑制。既能調(diào)動廣大醫(yī)務工作者積極主動地施展自身才華服務于患者，獲得合理陽光收入，又能讓患者滿意的新的醫(yī)療體制終將會成為現(xiàn)實！

中國新醫(yī)改之路回眸與展望2017-02-20 08:44 | #2樓

一、回眸三年醫(yī)改階段性成果

2017年3月17日，中共中央、國務院向社會公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’的近期目標，以及建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的長遠目標。2012年6月國務院醫(yī)改辦公室起草《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報告》指出自《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2017—2011年)》出臺以來，新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進五項重點改革，如期全面完成了三年醫(yī)改各項任務，交出了一張惠及全民的中國答卷，朝著實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標邁出了堅實步伐。

發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦主任 孫志剛 自2017年新一輪醫(yī)改啟動以來，醫(yī)改五項重點任務取得明顯突破和成效，基層醫(yī)改取得重大突破，亮點頻現(xiàn)，百姓所享受的實惠也逐年增多。

美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院中國項目部主任、教授 劉遠立 無論是橫向的國際比較，還是縱向的歷史比較，中國新醫(yī)改已經(jīng)取得了十分重要的階段性成果，舉世矚目。隨著覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度的建立，老百姓醫(yī)療服務的利用率明顯提高，“看病貴”的問題得到一定程度的緩解；政府對農(nóng)村和基層衛(wèi)生投入的增加使農(nóng)村和基層衛(wèi)生服務的“硬實力”得到加強，“看病難”在大部分農(nóng)村

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基層和城市社區(qū)已不是主要問題；另外，隨著公共衛(wèi)生服務項目的增加、覆蓋人群的擴大，脆弱人群的健康狀況得到改善，標志著中國衛(wèi)生體系公平性得到改善。

中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長 莊一強 三年中基本醫(yī)療體系的變化可以總結(jié)為三個成績，第一是覆蓋率的增加，據(jù)衛(wèi)生部公開數(shù)字，截止到2011年底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)共達12.95億人，覆蓋全國95%左右的人口；第二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的推行，新醫(yī)改未開始之前，生活在城鎮(zhèn)的無職業(yè)人群，均無醫(yī)療保障，隨著新醫(yī)改的推行，政府加大投入，將這部分人群納入醫(yī)療保障體系；第三是新農(nóng)合的覆蓋更廣了，農(nóng)村居民幾近全部納入保障范圍之內(nèi)，參保人數(shù)達8.32億人，覆蓋率超過97%。

北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授 李玲 制度設計是新醫(yī)改實施三年來的最大創(chuàng)新，用“中國式辦法”撬動了醫(yī)改這個世界性難題。新醫(yī)改是首先從“頂層”設計出發(fā)，即2017年出臺相關(guān)方案，由政府主導，讓各地探索實現(xiàn)醫(yī)改目標的路徑和方法，基層探索出好的經(jīng)驗后，再上升到國家政策向各地推廣。

上海交通大學公共衛(wèi)生學院院長 馬進 中國新醫(yī)改在幾年時間內(nèi)建立起全民醫(yī)保體系，沒有哪個國家能做到。這種制度上的創(chuàng)新，也充分表明我國社會主義集中力量辦大事的巨大制度優(yōu)越性，為下一步繼續(xù)深化醫(yī)改提供了寶貴經(jīng)驗。

華中科技大學同濟醫(yī)學院教授 姚嵐 新醫(yī)改在具體實施過程中也有許多創(chuàng)新之處。例如，新醫(yī)改以老百姓最期盼的“藥價降幅大、看病報銷多”為出發(fā)點，積極強化基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革等政策的疊加效應。政府不斷加大投入，整合各種資源，同時實施競爭性的用人制度，使得醫(yī)療服務回歸公益性的本質(zhì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)束了幾十年“以藥補醫(yī)”的歷史，開始轉(zhuǎn)軌到維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新機制，群眾用藥負擔明顯減輕。

二、新醫(yī)改大事記與最新舉措

1．新醫(yī)改大事件回顧

● 2017年1月、2月，國務院常務會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2017～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，國務院副

親自掛帥，主持國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第一次全體會議，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

● 2017年4月，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2017～2011年)》發(fā)布，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入全面實施階段。

● 2017年8月，《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》發(fā)布，國家基本藥物制度建設工作全面開展。

● 2017年1月，國務院醫(yī)改辦在安徽合肥召開實施國家基本藥物制度現(xiàn)場經(jīng)驗交流會，安徽經(jīng)驗開始得到?jīng)Q策層重視。

● 2017年4月，國務院辦公廳印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點改革2017年度主要工作安排》。

● 2017年12月，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，促進非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。社會資本辦醫(yī)進一步得到?jīng)Q策層重視。

● 2011年3月，衛(wèi)生部、國務院醫(yī)改辦公室在北京召開2011年公立醫(yī)院改革試點工作會議，國務院醫(yī)改辦主任孫志剛指出，公立醫(yī)院改革試點將是今年攻堅克難的主攻方向。

● 2011年5月，國務院醫(yī)改辦公室、衛(wèi)生部聯(lián)合召開加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革電視電話會議，要求2011年底前，各地必須完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革初步目標。

● 2011年7月，《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導意見》發(fā)布，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、財政部、衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務意見的通知。

● 2011年9月1日，國務院醫(yī)改辦公室宣布，中國基本藥物制度初步建立。2011年內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革必須完成。

● 2012年2月，國務院制定并發(fā)布《國家藥品安全"十二五"規(guī)劃》�！兑�(guī)劃》指出，國家藥品安全標準要參照國際標準，全面提高。

● 2012年4月，國務院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知。

● 2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。這一旨在解決因病致貧、因病返貧的國家大病醫(yī)保新政，提出大病實際報銷比例不低于50%。而在廣東的番禺，這一比例最高達到85%。

● 2012年9月19日，國家發(fā)改委等三部委召開全國縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作會議，要求300余個試點縣破除以藥補醫(yī)機制，取消縣級公立醫(yī)院藥品加成政策，藥品價格要降低15%左右，降低群眾醫(yī)藥費用負擔。

2．最新醫(yī)改舉措評述

8月30日，國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）。大病保險和基本醫(yī)保是一個體系的內(nèi)容。我國醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)保是主體，商業(yè)補充保險是輔助，醫(yī)療救助來兜底。大病保險是根據(jù)政府要求量身訂做的一種特殊保險業(yè)務，與基本醫(yī)保的關(guān)系非常密切。在基本醫(yī)保里面，利用基本醫(yī)�；�金來購買大病醫(yī)保產(chǎn)品，提高了基本醫(yī)保的保障水平，是基本醫(yī)保有益的補充。

國務院醫(yī)改辦副主任 徐善長 我們現(xiàn)在的基本醫(yī)保主要有三種保險制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高，達到了70%，但是實際報銷比例大概在50%左右，新的政策實施后，在基本醫(yī)療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷，從而進一步解決老百姓的大病費用的負擔。報銷范圍是這次大病保險政策的亮點，也是一個創(chuàng)新和突破。城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。

大病保險有一個原則，就是政府主導，專業(yè)運作。大病保險是政府為解決人民群眾因病致貧、返貧問題，更好地保障人人病有所醫(yī)而推出的又一項重大利民惠民舉措，在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、基金籌集以及監(jiān)督管理等方面，政府都發(fā)揮著主導作用。所以，大病保險不是一般的商業(yè)保險，實質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展，是政府履職盡責，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的具體體現(xiàn)。專業(yè)運作，通過政府購買大病保險的形式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。

這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統(tǒng)一的標準和比例，比如，籌資標準、合規(guī)醫(yī)療費用、高額醫(yī)療費用等的界定，都由地方政府來確定。這是因為，各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平等都不一樣。因此，要求各地在國家確定的原則下，結(jié)合當?shù)貙嶋H，因地制宜，制定開展大病保險的具體實施方案。

中國社會科學院保險研究室主任、中國保險學會常務理事 郭金龍 一直以來，國內(nèi)的大病一直是老百姓經(jīng)濟上最大的問題，尤其是農(nóng)村貧困與偏遠地區(qū)�！兑庖姟烦雠_，將會幫助得大病的城鄉(xiāng)居民度過經(jīng)濟難關(guān)。針對大病醫(yī)保的覆蓋面，未來將是全部覆蓋，但是當前覆蓋的范圍還不可能一步到位，需要更多的政策與法規(guī)進行規(guī)范與約束，更好推進大病醫(yī)保全覆蓋。

此次改革無論從醫(yī)保機制上、成本上，還是從百姓受益等方面都是一種大力創(chuàng)新。利用商業(yè)保險公司提供專業(yè)、高效服務，由政府通過原有醫(yī)保剩下的基金來進行支付，這不單沒有增加政府的醫(yī)保成本，而是理應由政策出錢完成醫(yī)保的前提下，讓政府更好的利用這筆資金。

此次改革，針對保險業(yè)將是一次新挑戰(zhàn)，更準確的說是對保險業(yè)風險管理一次挑戰(zhàn)。迫切需要保險公司提高自己專業(yè)服務能力與水平，為今后開展養(yǎng)老等其他類似合作提供有力保障。保險公司應該好好利用此次改革良機，提供專業(yè)服務，為今后醫(yī)保發(fā)展提供新方向。

中國社會科學院社會政策研究中心秘書長、研究員 唐鈞 “大病醫(yī)保”的推出，意味著“基本+補充”的社會保險模式在“體制外”的醫(yī)療保險領域正式確

立。其中的基本醫(yī)療保險，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。如果加上城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，如今已經(jīng)覆蓋了全國96%的城鄉(xiāng)居民。但是，即便如此，疾病風險，尤其是大病的風險，仍然使“體制外”的城鎮(zhèn)居民和鄉(xiāng)村居民有后顧之憂。

《意見》中提出的“支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量”的做法很有新意。因為這是在中國的社會保障制度設計中，首次正式地引入商業(yè)保險和市場機制。如果我們把“大病醫(yī)�！笨醋魇茄a充醫(yī)療保險的話，這樣的選擇也可以說是符合國際慣例的。但其效率和效果還是需要繼續(xù)觀察和進一步研究。

發(fā)展改革委等三部門9月19日發(fā)布《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的通知》，要求各地在推進縣級公立醫(yī)院改革過程中，堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，切實落實政府辦醫(yī)責任，加大財政投入；推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革，要與財政、醫(yī)保等政策進行銜接，同步推進，充分發(fā)揮政策合力；建立考核獎懲制度，強化醫(yī)藥費用控制，確保改革后群眾醫(yī)藥費用負擔有所減輕。

三部門強調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務價格必須做到三個同步：提高醫(yī)療技術(shù)勞務價格與降低部分檢查檢驗價格同步，促進醫(yī)療機構(gòu)不斷提高技術(shù)水平和服務質(zhì)量；提高醫(yī)療服務價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費用同步，促進醫(yī)療機構(gòu)不斷規(guī)范診療用藥行為；提高醫(yī)療服務價格與提高醫(yī)保支付水平、改革醫(yī)保支付方式同步，確�；颊哚t(yī)藥費用負擔有所減輕。

北京市衛(wèi)生局局長 方來英 北京將探索公立醫(yī)院供應鏈管理新模式，建立醫(yī)保資金總額預付制，實現(xiàn)醫(yī)療費用硬約束。試點醫(yī)院以上一年度發(fā)生的實際費用為基礎，適當考慮增長因素，確定下一年度醫(yī)保定額管理指標，節(jié)余獎勵，超過定額的費用醫(yī)院要按比例負擔，超過費用越多醫(yī)院分擔的比例越高。同時推進按病種分組付費改革，確定108個試點病種組的定額支付標準，規(guī)范醫(yī)療行為和收費行為。

北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授 李玲 國家財政投入是取消“以藥補醫(yī)”政策實施的關(guān)鍵。首先，取消“以藥補醫(yī)”，應加強中央財政對公立醫(yī)院的投入，同時發(fā)達地區(qū)可以配套，欠發(fā)達地區(qū)由中央轉(zhuǎn)移支付。其次，轉(zhuǎn)變投入方式，著力提升醫(yī)務人員的工資和福利待遇，建立合理的獎勵機制。這幾年醫(yī)改的投入雖

然增加了，但主要是通過間接的方式投向居民醫(yī)保和新農(nóng)合中，醫(yī)務人員還需要靠“創(chuàng)收”來掙錢，“以藥補醫(yī)”的機制沒有扭轉(zhuǎn)。其實從總支出上看，取消“以藥補醫(yī)”不會大幅增加財政負擔。因為當前的醫(yī)療費用，大量消耗在過度檢查、過度用藥上，如果取消“以藥補醫(yī)”，節(jié)約的這部分費用就可以直接作為醫(yī)務人員的工資和福利。

從基層醫(yī)改的實踐來看，取消“以藥補醫(yī)”后，公立醫(yī)院的補償機制應該是三部分：國家財政、醫(yī)保和服務收費價格調(diào)整。當前我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例已達5%，相當于中等發(fā)展國家的水平，只要提高資金的使用效率，支出水平是可控的。

四川省醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長 鄭小華 目前，我國“重藥輕醫(yī)”的價格體系仍未根本改變，對醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務定價過低。要從根本上解決公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”問題，必須進一步提高醫(yī)療服務的收費水平。但藥事服務費的標準應當定為多少，仍然需要探索。按處方價格確定藥事服務費，可能導致醫(yī)生多開價格昂貴的藥物，少開價格低廉的藥物；按照處方藥品項目數(shù)確定費用標準則有可能帶來大處方；根據(jù)藥品類型確定費用標準則有可能導致選擇性用藥。根據(jù)國外收取藥事費的做法，按就診次數(shù)確定藥事服務費較為合理。

三、尚存問題與未來之路

3年來，我國新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得初步成果，但是，目前我國的基本醫(yī)療保障體系仍不健全，看病貴看病難的現(xiàn)象仍然存在，醫(yī)患矛盾突出。十二五時期，改革的重心逐步從基層上移到公立醫(yī)院，涉及體制機制改革的問題更多更復雜，是利益格局調(diào)整的深水區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制長期積累的深層次矛盾在這一時期將集中暴露，需要逐一破解。十二五時期是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時期。

美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院中國項目部主任、教授 劉遠立 當前新醫(yī)改中有兩個焦點和難點問題需要引起決策者和社會有識之士的高度重視：一個是供需失衡，一個是醫(yī)患矛盾。未來需要在加大對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入、建立科學有效的預約和轉(zhuǎn)診制度、建立公平有效的沖突解決機制、充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性和

創(chuàng)造性等方面下工夫。未來在“名義覆蓋率”已基本實現(xiàn)全民覆蓋的基礎上，接下來應當著力提高“有效覆蓋率”，在普遍提高保障力度的同時，還要關(guān)注特殊人群和特殊的服務需求。

北京大學光華管理學院經(jīng)濟學教授、國務院醫(yī)改咨詢專家 劉國恩 中國在醫(yī)療衛(wèi)生領域的管制，價格無法起到調(diào)節(jié)供需的作用。如果價格機制足夠靈活，能夠反映醫(yī)療服務市場供需，當需求很旺盛且價格又很高時，潛在的利潤就會刺激企業(yè)增加供應，企業(yè)之間競爭又會把價格降下來。所以“看病貴”、“看病難”的實質(zhì)是計劃經(jīng)濟體制中價格管制導致價格無法調(diào)節(jié)供需�！笆�二五”醫(yī)改明確規(guī)定要推進三個方面的主要工作，完善基本醫(yī)療保障體制，鞏固完善基本藥物制度，以及公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院也許是目前最難攻克的。

中國人民大學醫(yī)藥整編項目組高級顧問 徐東 新醫(yī)改首先將是醫(yī)藥流通業(yè)尤其是快批快配模式的冬天，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設尤其是高速發(fā)展的農(nóng)村醫(yī)療體系下，現(xiàn)在已經(jīng)能完全確保一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所衛(wèi)生院，這使得快批快配模式誕生的土壤消失了。

國務院研究室社會發(fā)展司前司長 朱幼棣 雖然新醫(yī)改明確提出了醫(yī)藥分業(yè)，但僅以連鎖藥店的品種供應保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是不夠的，在一些缺少藥店的偏遠地區(qū)和農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍需要設立藥房。

天津市醫(yī)藥集團有限公司董事長 張建津 中國的醫(yī)改還存在許多問題，個人承擔醫(yī)藥費比重比較高，“看病難”、“看病貴”的問題還沒有得到根本性解決，以藥補醫(yī)問題還需要在今后的醫(yī)改中認真加以解決。三年的改革，方向有了重大發(fā)展：首先，改革目標向健康回歸，將健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標。其次，將健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展納入到宏觀背景中，考慮健康對宏觀經(jīng)濟和社會發(fā)展的作用。

四、小結(jié)

三年醫(yī)改取得了重大階段性成效，新醫(yī)改一系列政策和措施表明，無論是在硬件，還是軟件方面，無論是從體系建設還是投入資金量上，國家都將加速投入，促成新醫(yī)改總體目標的達成，即：到2017年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制

度初步建立，基本醫(yī)療保障制度更加健全，公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系更加完善，藥品供應保障體系更加規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制更加科學，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性顯著增強，居民個人就醫(yī)費用負擔明顯減輕，人民群眾健康水平進一步提高。

我國醫(yī)療市場將迎來快速發(fā)展和變化的時代，要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，除了堅持政府為主導，在醫(yī)療服務體系發(fā)展的各個環(huán)節(jié)加強政府宏觀調(diào)控，也需要社會各界的共同努力。

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