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常見重大手術(shù)并發(fā)癥評估預(yù)防措施
一、深靜脈血栓、肺栓塞
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism）。DVT是胸部手術(shù)或外傷后常見的一種并發(fā)癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。為了提高我科對DVT的診治和預(yù)防水平，結(jié)合我科實際，我們制訂了DVT治療流程。
1、 DVT 及PE的臨床可能性評估
注：臨床可能性低度0分，中度1-2分，高度3分以上。
2、預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞方案
A.基本預(yù)防措施：（1）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（2）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。
B.物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。應(yīng)用前篩查禁忌。
C. 藥物預(yù)防：低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。藥物預(yù)防措施的絕對禁忌癥：①大量出血：指能夠改變患者治療過程治療結(jié)果的出血。明確的活動性出血或多發(fā)創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。相對禁忌癥：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能引起眼內(nèi)出血。
D.建立正確的醫(yī)患合作模式
在臨床實踐中， 首先要注重患者的知情權(quán)， 讓患者了解并明確胸心外科大手術(shù)后可能發(fā)生D V T 及造成的危害， 以主動配合進(jìn)行肢體活動， 最大程度降低發(fā)生D V T 的風(fēng)險。
手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施2017-03-19 08:54 | #2樓
手術(shù)并發(fā)癥是患者手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如肺炎、深靜脈血栓/肺栓塞、敗血癥、休克/心臟驟停、吻合口漏、消化道出血/急性潰瘍、手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開等。一般可以分為二大類：一類為某些手術(shù)特有的并發(fā)癥，如胃手術(shù)后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺等；另一類則為多數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥，如出血、感染等。積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是保證醫(yī)療安全和減少醫(yī)療糾紛的重要舉措。所以，對常見術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤為重要。
⑴ 術(shù)后出血預(yù)防措施：①手術(shù)時嚴(yán)格止血。關(guān)腹前確認(rèn)無活動性出血點；②術(shù)中滲血較多時，必要時術(shù)后應(yīng)用止血藥物；③凝血機(jī)制異常者，可與圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物等。
⑵ 切口感染預(yù)防措施：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作的精細(xì)。嚴(yán)格止血，避免滲血、血腫；③加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的處理，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗感染能力；④保持切口敷料的清潔、干燥、無污染；⑤正確、合理使用抗生素，必要時預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素；⑥醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前、后嚴(yán)格注意手衛(wèi)生，更換敷料時嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，防止醫(yī)源性-交叉感染。
⑶ 切口裂開的預(yù)防措施：①術(shù)前、術(shù)后積極糾正病人的營養(yǎng)狀況，特別是年老體弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者；②術(shù)后再突然增加腹壓時，如：起床、用力大、小便、咳嗽、嘔吐和胃腸脹氣等情況發(fā)生時，注意按壓切口，防止張力增大后切口裂開；③防止切口的局部張力過大，切口血腫和感染；④老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會。
⑷ 肺不張預(yù)防措施：保持順暢的呼吸運(yùn)動：①術(shù)前鍛煉深呼吸；②有吸煙嗜好者，術(shù)前2周停止吸煙，以減少氣道內(nèi)分泌物；③術(shù)前積極治療原有的支氣管炎或肺部感染；④全麻手術(shù)結(jié)束前充分吸取氣管內(nèi)分泌物，術(shù)后取頭側(cè)位平臥，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸咳嗽、體味排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內(nèi)分泌物排出；⑥胸、腹帶包扎松緊合適，避免限制呼吸的固定和綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生；⑧注意保暖，防止肺部感染。
⑷ 尿路感染的預(yù)防措施：術(shù)后指導(dǎo)患者盡量自主排尿，鼓勵患者多飲水，保持尿量在1500ml/天以上。正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。
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⑸ 深靜脈血栓的形成的預(yù)防措施：①鼓勵病人早期下床活動，臥床期間進(jìn)行主動和被動運(yùn)動；②高位病人，下肢用彈性繃帶或穿彈性襪以促進(jìn)血液回流；③ 避免久坐；
④血液高凝狀態(tài)者，可口服小劑量阿司匹林、復(fù)方丹參或用小劑量肝素；也可用小劑量低分子右旋糖酐靜脈滴注。
⑹急性胃擴(kuò)張的預(yù)防措施：腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢，是預(yù)防急性胃擴(kuò)張的主要措施。及時應(yīng)用口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3－4天，以保證胃壁張力的完全恢復(fù)。同時應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。
手術(shù)并發(fā)癥的控制指標(biāo)
【監(jiān)測指標(biāo)】
（一）擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（Postoperative Complications）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（二）擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（Postoperative Pulmonary Embolism） 表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
肺栓塞發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（三）擇期手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
深靜脈血栓發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（四）擇期手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（Postoperative Sepsis）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
敗血癥發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（五）擇期手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
出血或血腫發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（六）擇期手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率（Postoperative Wound Dehiscence） 表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)
傷口裂開發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（七）擇期手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（Postoperative Sudden Death）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
猝死發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（八）擇期手術(shù)死亡患者并發(fā)癥發(fā)生率（Complications in Death Surgical Patients）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)死亡患者并發(fā)癥發(fā)生率擇期手術(shù)死亡患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)死亡患者人數(shù)
【參考指標(biāo)】
（一）擇期手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（Postoperative Respiratory Failure）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
呼吸衰竭發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（二）擇期手術(shù)患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率（Postoperative Hip Fracture） 表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（三）擇期手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者手術(shù)后
生理/代謝紊亂發(fā)生率擇期手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次
（四）擇期手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（Complication of Anesthesia）
表達(dá)方式：
擇期手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率擇期手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次
手術(shù)不良事件無責(zé)上報制度
手術(shù)不良事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，手術(shù)不良事件無責(zé)上報制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，由中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標(biāo)和《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》的具體要求，特制定我院手術(shù)不良事件上報制度。
1、發(fā)生手術(shù)不良事件后，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員積極處置同時，立即向科主任或護(hù)士長報告，科主任立即進(jìn)行干預(yù)、調(diào)查，具名或匿名及時上報醫(yī)院職能部門。
2、一般不良事件要求24～48小時內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭上報上級部門。休息日、節(jié)假日上報總值班或醫(yī)務(wù)科。
3、報告人可采用多種形式，如填寫《手術(shù)不良事件報告表》或發(fā)送電子郵件、或電話形式報告相關(guān)職能部門，報告不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容。
4、職能部門在接到手術(shù)不良事件報告后，應(yīng)立即組織人員調(diào)查事件發(fā)生的原因、制定對策，及時消除不良事件造成的影響，做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論，盡量較小對患者的損害，將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。并將核實結(jié)果上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。
5、醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。醫(yī)院鼓勵當(dāng)事人具名或匿名主動上報手術(shù)不良事件。
6、報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。
7、對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。
8、手術(shù)不良事件發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。
手術(shù)不良事件報告程序
手術(shù)不良事件上報制度的分析與改進(jìn)
根據(jù)手術(shù)不良事件上報制度實施以來，在實施的各個環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的存在的問題主要有：
1、各手術(shù)科室對上報的手術(shù)不良事件管理不到位，漏記或記錄、分析、討論不及時；
2、個別科室或醫(yī)生發(fā)生手術(shù)不良事件后上報不及時或隱瞞不報，特別是在節(jié)假日期間；
3、對發(fā)生相對較為多見的手術(shù)不良事件缺乏行之有效的應(yīng)急預(yù)案；
4、在對報告人或報告中涉及其他人和部門保密的情況下，手術(shù)科室分享手術(shù)安全信息未真正做到公開、公示，無助于手術(shù)安全質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；
整 改 措 施
1、科主任、護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生手術(shù)不良事件的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施。
2、科室或報告人對上報的手術(shù)不良事件的發(fā)生原因、治療經(jīng)過及補(bǔ)救措施等事項務(wù)必實事求是，禁止謊報。
3、手術(shù)安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
4、對上報手術(shù)不良事件的報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息，醫(yī)務(wù)處派專人管理。
5、醫(yī)院職能部門處理不良事件過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。
6、每季度對醫(yī)務(wù)科收集到的手術(shù)不良事件報告進(jìn)行分析并報分管院長，對阻止重大手術(shù)安全事故發(fā)生的優(yōu)秀報告者予以適當(dāng)?shù)默F(xiàn)金獎勵。
7、定期對各手術(shù)科室檢查手術(shù)不良事件登記、討論分析、及時整改和持續(xù)改進(jìn)情況，對工作到位的科室提出表揚(yáng)。
8、重視對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員自覺主動地上報醫(yī)療不良事件。
9、建立必要的處置手術(shù)不良事件的應(yīng)急預(yù)案，積極妥善處置醫(yī)療不良事件，把損害減輕到最低程度。
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