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2017年第一季度醫(yī)療安全不良事件總結(jié)
2017年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)12例，事件由五個(gè)臨床科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。
一、 事件統(tǒng)計(jì)分析
本季度合計(jì)上報(bào)12例，由臨床科室、影像科上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報(bào)告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。
本季度發(fā)生的不良事件為II、III、IV級(jí)事件（具體分布見(jiàn)上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故，各科室在事件發(fā)生后及時(shí)處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。
二、 事件原因分析
第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。
（一）沖動(dòng)事件分析
本季度報(bào)告的沖動(dòng)事件5例，主要原因：1、醫(yī)生病情評(píng)估不到位，三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識(shí)別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者。2、患者受精神癥狀支配，3、護(hù)士對(duì)有被害妄想、命令性幻聽(tīng)等高危病人關(guān)注度不夠。4、未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析
本季度報(bào)告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：
醫(yī)院因素 醫(yī)護(hù)人員因素病情評(píng)估不到位 探視制度不規(guī)范護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)后勤人員安全生活單調(diào)、苦悶防范意識(shí)差思念家人擔(dān)心工作、經(jīng)濟(jì)困難 宣教、疏導(dǎo)不到位后勤因素 患者因素
三、整改意見(jiàn)
個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：
（一）、不良事件報(bào)告管理方面
1、科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；
2、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)，鼓勵(lì)科室上報(bào)；
（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面
1、加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；
2、落實(shí)病情評(píng)估制度、醫(yī)師三級(jí)查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)；
3、加強(qiáng)后勤工作人員培訓(xùn)。
醫(yī)務(wù)科
2017年第2季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析2017-03-28 17:05 | #2樓
醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。第二季度醫(yī)務(wù)科繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過(guò)對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。
2017年第二季度共報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件14例，主要以Ⅵ、Ⅷ級(jí)為主，未有造成嚴(yán)重不良后果事件。其中4月4例，5月2例，6月8例。
一、第二季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)如下：
二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：
第二季度我院醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良事件14起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問(wèn)題:
1、 未能嚴(yán)格執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度。如放射科無(wú)簽名囑事件。
2、醫(yī)務(wù)人員溝通、醫(yī)患溝通不好。超聲科、外科、內(nèi)一科報(bào)的患者不滿意事件，均能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)務(wù)人員溝通、醫(yī)患溝通不好，未能急病人所急、想病人所想。
3、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。特別是檢驗(yàn)科的病人信息寫錯(cuò)事件，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。
4、醫(yī)護(hù)巡視病房不到位。如外科的輸液不良反應(yīng)事件，
是典型的醫(yī)護(hù)人員巡視病房不到位。
三、針對(duì)上述問(wèn)題，采取以下整改措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人、老年病人加強(qiáng)巡視病房及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。
2、加強(qiáng)責(zé)任心，要求每位醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心對(duì)待每一位病人，對(duì)待自己的工作。加強(qiáng)巡視病房。
3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。
4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信�！叭娜鉃椴∪朔⻊�(wù)”不是一句空話，要憑良心做事。
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