2017年第一季度不良事件總結(jié)分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性，經(jīng)過幾個月的監(jiān)管，不良事件的上報工作得到了很好的落實，現(xiàn)將2017年第一季度各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、2017年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、2017年第一季度各科室不良事件上報情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

（3）、2017年第一季度不良事件分類如下：

管路事件18例、治療錯誤事件6例、信息傳遞錯誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設備事件4例、公共設施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎護理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報平均每月40例，符合每百張床位應至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護人員的責任心不強，巡視少，基礎護理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應，主要由于各種輸血輸液的適應癥及應對措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項目，醫(yī)護人員醫(yī)療安全不良事件主動報告意識增強，醫(yī)療安全不良事件報

告例數(shù)達到衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011版）要求，但2017年2月份醫(yī)療安全不良事件主動報告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護人員的教育和培訓，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、藥物不良反應事件按國家規(guī)定進行網(wǎng)報，對需要用有可能發(fā)生藥物不良反應藥物的病人，在用藥前醫(yī)護人員要仔細閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應加強觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應及時處理。

3、加強醫(yī)護人員溝通技巧培訓尤其是加強對年輕醫(yī)師、年輕護士的培訓。增加責任心，加強宣教和基礎護理。

4、加強學習專業(yè)知識，嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度。認真掌握各種用藥及輸血輸液的適應癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標志。主動向有潛在跌倒風險的患者告知跌倒風險，對老齡行動不便的患者要下24小時留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院

醫(yī)務部

2017年第2季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析2017-03-29 08:04 | #2樓

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。第二季度醫(yī)務科繼續(xù)推行鼓勵不良事件呈報，無責呈報機制，通過對醫(yī)療安全（不良）事件相關制度的學習及對相關表格的修訂等措施鼓勵醫(yī)師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。

2017年第二季度共報告醫(yī)療安全（不良）事件14例，主要以Ⅵ、Ⅷ級為主，未有造成嚴重不良后果事件。其中4月4例，5月2例，6月8例。

一、第二季度醫(yī)療安全（不良）事件上報情況統(tǒng)計如下：

二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：

第二季度我院醫(yī)務科共接到醫(yī)療不良事件14起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題:

1、 未能嚴格執(zhí)行十六項核心制度。如放射科無簽名囑事件。

2、醫(yī)務人員溝通、醫(yī)患溝通不好。超聲科、外科、內(nèi)一科報的患者不滿意事件，均能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務工作者醫(yī)務人員溝通、醫(yī)患溝通不好，未能急病人所急、想病人所想。

3、醫(yī)護人員責任心不強。特別是檢驗科的病人信息寫錯事件，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真負責，導致了一些原可避免的不良事件。

4、醫(yī)護巡視病房不到位。如外科的輸液不良反應事件，

是典型的醫(yī)護人員巡視病房不到位。

三、針對上述問題，采取以下整改措施：

1、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師、護士職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人、老年病人加強巡視病房及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應對準備。

2、加強責任心，要求每位醫(yī)護人員要有高度的責任心對待每一位病人，對待自己的工作。加強巡視病房。

3、加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學習氛圍。

4、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。“全心全意為病人服務”不是一句空話，要憑良心做事。

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