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沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
（三）免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施全程跟蹤管理。根據(jù)家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1次；對0-6歲兒童進行預防接種管理，
對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）：
乙方（簽名）：
解約原因：
乙方確認（簽名）：
鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務協(xié)議書2017-04-06 20:54 | #2樓
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
指導單位：
指 導 人： 聯(lián)系電話：
衛(wèi)生院印制
乙方同意選擇甲方為本家庭的成員提供服務，經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽約本協(xié)議。
一、甲方職責
1.按照指導單位的安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康指導。
2.每年免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，積極應用中醫(yī)適宜技術為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.及早發(fā)現(xiàn)乙方成員中的孕婦并動員孕婦或追蹤高危孕產(chǎn)婦到鄉(xiāng)以上醫(yī)療保健機構產(chǎn)前檢查與住院分娩，做好產(chǎn)婦訪視和母乳喂養(yǎng)隨訪，指導產(chǎn)褥期保健和新生兒保健等工作。
以上6項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方協(xié)商后增加、細化的服務項目 。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動積極配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位的防病治病相關措施。
4.乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
5.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
三、其它事項
1.指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
2.對病情較重、超出村衛(wèi)生室診療水平和服務能力的，甲方應及時報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行轉(zhuǎn)診。對乙方因自身原因不及時轉(zhuǎn)診造成不良后果的，甲方不承擔責任。
3.本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期至2017年12月30日止。2017年度已簽約的服務協(xié)議自行終止，以2017年續(xù)簽服務協(xié)議為準。
4.本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
5.對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門診療服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
四、監(jiān)督電話：
1、 衛(wèi)生院辦公室：
2、華池縣衛(wèi)生局公衛(wèi)辦：0934-5124028
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
指導人(簽名)： 指導單位法人（簽名）：
五：解約
1、解約時間：
2、解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
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