全科醫(yī)生簽約服務(wù)方案

為進一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，推進全科醫(yī)生強化六位一體服務(wù)，切實履行健康守門人職責(zé)推進全科醫(yī)生承擔預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，切實履行居民健康“守門人”職責(zé)，結(jié)合全市“責(zé)任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務(wù)到家庭”工作和新城實際，制定全科醫(yī)生簽約服務(wù)方案如下：

一、目的意義

全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊為依托，各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務(wù)為前提、多種服務(wù)形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個性化的基本衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，與居民建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實到全科醫(yī)生個人，對于落實預(yù)防為主、改善居民健康；建立和-諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用等具有重要意義。

二、工作原則

堅持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽約、重點突出；規(guī)范服務(wù)、績效考核的工作原則，引導(dǎo)建立全科醫(yī)生簽約服務(wù)、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等工作機制，引導(dǎo)社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。

三、工作目標

建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實際、滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求、提

升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率、富有鮮明特色的新型服務(wù)模式，優(yōu)先為60歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。到2012年底，確保簽約服務(wù)率達到戶籍人口總戶數(shù)的30%。

四、實施辦法

（一）人員配置

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)生以其所在責(zé)任區(qū)為服務(wù)范圍，與社區(qū)護士組成團隊共同承擔服務(wù)職責(zé)。

（二）服務(wù)方式

在“網(wǎng)格化管理、組團式服務(wù)”基礎(chǔ)上，由全科醫(yī)生根據(jù)“按家庭簽約、分人群服務(wù)”的原則，通過集體簽約、門診簽約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居民家庭簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議（暫定一年），約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方權(quán)利義務(wù)等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。每戶家庭同期只能選擇1個全科醫(yī)生，簽約服務(wù)對象以重點慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點健康管理人群為主。協(xié)議期滿后如服務(wù)對象未提出異議視為自動續(xù)約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應(yīng)重新簽約。

（三）服務(wù)內(nèi)容

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)

（1）免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》要求，以簽約家庭成員的需求為導(dǎo)向，開展相應(yīng)服務(wù)。

（2）免費提供健康咨詢服務(wù)。與簽約家庭建立伙伴關(guān)系，通過進門入戶、門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等形式指導(dǎo)家庭成員積極參與社區(qū)健康管理小組活動，告

知健康教育、講座等活動信息，改變不良行為生活方式，提高健康水平。

（3）免費提供重點人群約定服務(wù)。為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預(yù)等服務(wù)，約定服務(wù)內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導(dǎo)、健康評估與指導(dǎo)等隨訪管理服務(wù)。

（4）免費獲得健康宣教資料。優(yōu)先參與不同主題的健康活動，如健康短信群發(fā)平臺、慢病俱樂部、服務(wù)社活動等。

2.基本醫(yī)療服務(wù)

（5）按照有關(guān)規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以及家庭病床服務(wù)，費用按《浙江省醫(yī)療服務(wù)收費標準》規(guī)定收取。

（6）免費提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過預(yù)約診療服務(wù)平臺等方式，為簽約居民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)的快速轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療服務(wù)，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

3.健康增值服務(wù)

（7）連續(xù)性健康管理服務(wù)。全科醫(yī)生根據(jù)年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健康保健計劃，并指導(dǎo)實施連續(xù)性健康干預(yù)措施。

（8）免費提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)測試結(jié)果對社區(qū)居民給出個性化的診療建議，包括體質(zhì)特性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。

（9）優(yōu)先提供個性化的健康體檢服務(wù)。根據(jù)不同簽約家庭成員的健康需求，制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務(wù)。

（10）以慰問信、新年賀卡、短信等形式，每年對簽約居民及居民家庭的

健康問題進行總結(jié)。

五、實施步驟

（一）啟動階段（2017年1月）

向街道、管委會分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，在公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員例會上進行發(fā)動，成立中心活動領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案，組織做好活動的宣傳、動員和工作規(guī)范及表冊的培訓(xùn)工作。

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（二）實施階段（2017年1月—12月）

組織實施全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作，活動領(lǐng)導(dǎo)小組定期開展督導(dǎo)，掌握工作落實情況，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新亮點，研究解決工作中存在的困難和問題，確保年度工作任務(wù)順利完成。通過義診宣傳活動，現(xiàn)場經(jīng)驗交流會，全科醫(yī)生服務(wù)技能培訓(xùn)、比武活動和及時、有效跟進績效考核等，保障活動取得預(yù)期成效。

（三）總結(jié)階段（2017年12月）

組織做好工作總結(jié)，提煉工作經(jīng)驗，進行優(yōu)秀團隊和個人評選表彰，為下步工作開展提供有利條件。

六、組織保障

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)

全科醫(yī)生簽約服務(wù)是現(xiàn)階段推進“責(zé)任醫(yī)生進網(wǎng)格、健康服務(wù)到家庭”的有效抓手，中心成立全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長： 趙真豪（總負責(zé)、總協(xié)調(diào)）

副組長：羅紅（負責(zé)分管范圍內(nèi)組織、協(xié)調(diào)工作）

成員： 王磊（紀律監(jiān)察，落實基本醫(yī)療及護理專業(yè)團隊支撐）；

張婷（宣傳報道、協(xié)調(diào)聯(lián)系）；

喬雁飛（業(yè)務(wù)培訓(xùn)、活動指導(dǎo)，落實公共衛(wèi)生專業(yè)團隊支撐）； 曹薇（工作進度督查、活動指導(dǎo)）；

張澤（后勤物資保障）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由羅紅兼任主任，公衛(wèi)科人員為成員，負責(zé)做好日常聯(lián)系、臺帳建立、報表統(tǒng)計和領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。

（二）加強督查

活動領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)不定期進行工作督查，對全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作進行考核評估，包括全科醫(yī)生簽約居民數(shù)量和服務(wù)量的構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度以及居民醫(yī)藥費用控制等情況，對重視不到位、組織不得力、工作進度慢、工作質(zhì)量差的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊及簽約全科醫(yī)生給予通報批評及相應(yīng)處理。

（三）加強宣傳

通過社區(qū)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員和社區(qū)醫(yī)生工作平臺等形式多渠道地進行宣傳發(fā)動，重點突出惠民、利民的特點，提高社會對全科醫(yī)生簽約服務(wù)的認知度和接受度，營造濃厚的工作氛圍。持續(xù)不懈地加強以全科醫(yī)生為重點的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊人員的培訓(xùn)，重點加強服務(wù)技能、團隊建設(shè)、溝通技巧等專業(yè)技術(shù)、服務(wù)理念和服務(wù)能力等方面，提高居民對全科醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度和滿意度。

（四）加強激勵

建立機制，從年終結(jié)余資金提取一部分作為活動獎勵，根據(jù)簽約服務(wù)工作開展成效進行兌現(xiàn)；每年進行簽約服務(wù)優(yōu)秀團隊和個人評選表彰，并與個

人評先評優(yōu)、崗位管理和職稱晉升掛鉤，鼓勵全科醫(yī)生積極、主動為居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，推動轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作取得新的進步。

成都市錦江區(qū)雙桂路五福社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2017年1月4日

全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案2017-04-07 06:04 | #2樓

為進一步貫徹落實《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于全面開展城市社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2017〕45號）、《泉州市衛(wèi)生局關(guān)于全面開展社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（泉衛(wèi)基婦〔2017〕117號）和《洛江區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于開展社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(泉洛政衛(wèi)〔2017〕91號)文件精神，不斷深化社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務(wù)理念，探索全科醫(yī)生服務(wù)模式，充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生“健康守門人”作用，引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生，逐步形成符合健康城市理念和居民需求，比較規(guī)范的全科醫(yī)生簽約服務(wù)新模式，特制定本工作方案。

一、工作定義

全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體、責(zé)任醫(yī)生團隊為依托、縣屬綜合醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐、街道社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、以居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務(wù)為前提、多種服務(wù)形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜地為群眾提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的基本衛(wèi)生服務(wù)。

二、實施原則

在組團式服務(wù)和網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)上，進一步實施全科醫(yī)生簽約服務(wù)，堅持廣泛宣傳、因地制宜，自愿簽約、重點突出，規(guī)范服務(wù)、績效考核的工作原則，探索建立社區(qū)健康管理簽約服務(wù)、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等工作機制，引導(dǎo)社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。

三、工作目標

2017年，根據(jù)居民自愿的原則，優(yōu)先與65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，深化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高服務(wù)質(zhì)量。2017年，基本實現(xiàn)全科醫(yī)生與簽約居民之間建立比較穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，居民對簽約醫(yī)生的認可度，簽約服務(wù)項目及相關(guān)服務(wù)內(nèi)容的知曉率及接受服務(wù)程度等逐步提高。到2017年，簽約覆蓋面進一步擴大，逐步覆蓋至全體居民，實現(xiàn)“戶戶有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標。

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四、工作內(nèi)容

簽約居民在享受國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)享受以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的個性化服務(wù)，由各地區(qū)根據(jù)實際情況制定具體方案，至少提供以下幾個方面內(nèi)容：

1、基本醫(yī)療服務(wù)。簽約醫(yī)生要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)為簽約居民提供一般診療服務(wù)，接受居民評價監(jiān)督。要建立簽約醫(yī)生工作臺賬，每月統(tǒng)計簽約居民就診情況。

2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。簽約醫(yī)生要按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，免費為簽約居民提供各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。按照責(zé)任分工由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其他公共衛(wèi)生人員承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，簽約醫(yī)生有義務(wù)提醒和督促責(zé)任人員及時為簽約家庭提供相關(guān)服務(wù)。根據(jù)居民對健康服務(wù)的實際需求提供不同的健康管理服務(wù)，實行分類管理。如：對于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率為目標，實行規(guī)范化管理；對于孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預(yù)防疾病促進健康為目標進行健康管理及咨詢指導(dǎo)；對于健康人群，以促進健康為目標，加強健康教育。

3、健康評估。每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康方案，使居民在了解自己健康狀況的同時，知道如何進行有針對性的預(yù)防保健。

4、健康咨詢。根據(jù)簽約居民不同的健康狀況和需求，以老年人及慢性病患者為主要服務(wù)對象，提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

5、便民服務(wù)。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視、家庭病床等服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據(jù)實際情況，提供轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院等其他適宜機構(gòu)的路徑或建議。

五、服務(wù)流程

(一)宣傳。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。

(二)簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《社區(qū)居民全科醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。

(三)服務(wù)。按照協(xié)議約定，各團隊落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細內(nèi)容記入 健康檔案、工作表格，以備考評。

(四)評價。各團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服 務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進行不斷改進及提高。

(五)總結(jié)。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)干部及職工要深刻認識社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)的目的和意義，明確任務(wù)，對全科醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)高度重視，成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定工作實施計劃，做好工作保障，責(zé)任落實到人，確保全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利開展。

（二）廣泛宣傳，深入發(fā)動。本中心將全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作作為社區(qū)衛(wèi)生工作重點，充分運用各種媒介，大力宣傳全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作。按上級要求統(tǒng)一印制全科醫(yī)生簽約服務(wù)合同文本，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容及形式。在服務(wù)轄區(qū)明顯位置放置簽約服務(wù)宣傳材料，制作服務(wù)團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯(lián)系電話以及投訴電話；宣傳單張貼至每個社區(qū)，團隊服務(wù)聯(lián)系卡和簽約合同發(fā)放至每戶家庭。

（三）加強培訓(xùn)，提高能力。對服務(wù)團隊進行多層面、多角度、全方位的業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等內(nèi)容的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，進一步轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和服務(wù)模式，規(guī)范診療行為，贏得社區(qū)居民的信任。

（四）發(fā)揮優(yōu)勢，注重內(nèi)涵。以“全科服務(wù)團隊”為依托，充分發(fā)揮簽約醫(yī)生的優(yōu)勢，進一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，加強高血壓、糖尿病等重點人群的規(guī)范管理，提高項目管理質(zhì)量。

（五）完善保障，建立機制。做好的組織實施，切實承擔起宣傳、培訓(xùn)和督導(dǎo)工作，及時總結(jié)經(jīng)驗，研究解決存在的困難和問題。制定簽約服務(wù)工作的分階段實施計劃，落實好服務(wù)團隊的人員安排、崗位、職責(zé)分工，優(yōu)化和完善服務(wù)團隊，保障簽約服務(wù)工作順利開展。完善全科醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵機制，鼓勵各地采取多種形式提高簽約醫(yī)生待遇，落實多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬政策，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（六）定期督查，創(chuàng)新考核。以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等為主要指標的考核體系，將全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作，納入績效考核的重點內(nèi)容，重點考核評價全科醫(yī)生的簽約率、核心任務(wù)的完成率以及簽約家庭基本服務(wù)需求的反應(yīng)性、服務(wù)結(jié)果等，將考核結(jié)果與績效分配掛鉤。

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