呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）發(fā)病率，治療困難，病死率亦居高不下。加強(qiáng)預(yù)防是控制該病流行、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用降低病死率的最重要措施。根據(jù)有關(guān)指南和規(guī)定，結(jié)合我院實際情況采取以下措施：

一、一般防治措施

1、洗手、穿隔離衣、帶手套

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當(dāng)患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；

2、洗必泰漱口 對有發(fā)生HAP高危因素的患者常規(guī)用洗必泰漱口，每日至少兩次。

二、與胃腸道有關(guān)的防治措施

1、 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑；不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP/VAP；

2、 鼻胃管 建議選用直徑小的鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹；

3、 營養(yǎng)支持 提供充足的營養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施�；颊邞�(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。

三、與患者體位有關(guān)的防治措施

無特殊禁忌癥病人應(yīng)采取30-45度半臥位：采取改良式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，在左右側(cè)位時床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°，半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生

四、人工氣道管理

1、氣管套囊（CUFF）壓力監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測帶機(jī)病人CUFF壓力，使之不過高或者過低，壓力控制在20-25cmH2O,壓力過高易導(dǎo)致氣道粘膜損傷，過低不能密閉增加VAP發(fā)生率；

2、聲門下吸引（SSD）：聲門下分泌物引流能明顯減少早期和晚期呼吸器相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；

3、封閉式吸痰管正確吸痰：保證通氣支持的連續(xù)性，防止交叉感染嚴(yán)格落實無菌吸痰原則 掌握正確的吸痰技術(shù)，吸痰時應(yīng)戴無菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；

4、經(jīng)纖支鏡吸痰：保證肺深部痰液的引流；

5、人工氣道的護(hù)理 人工氣道吸痰應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；堅持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時間應(yīng)小于48 h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開。仔細(xì)評價患者的自主呼吸和咳痰能力，鼓勵術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動，指導(dǎo)患者正確咳嗽、翻身和拍背；

6、胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物，VAP的發(fā)生與下呼吸道分泌物清除受阻有關(guān)，胸部物理治療可以促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出，從而減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生；

7、建立人工氣道患者，每天應(yīng)進(jìn)行評估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

五、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施

1、鎮(zhèn)靜 根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)；

2、無創(chuàng)通氣和其它通氣策略

嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；使用5cmH2O的呼氣末正壓（PEEP）預(yù)防粘液湖下滲。

六、機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理

1、呼吸機(jī)的清潔消毒參照《呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒規(guī)程》；

2、呼吸機(jī)螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；

3、濕化器中須使用無菌水，每24h更換一次；

4、積水杯中的冷凝水應(yīng)及時倒棄，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面；

5、呼吸機(jī)與管道

（1） 呼吸機(jī)面板消毒：正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理人員以75%的酒精擦拭消毒；庫房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒一次；

（2）呼吸機(jī)管道的無菌連接；

（3）定時更換呼吸機(jī)管道及過濾器，濕化器：每周更換管道及配件一次；

（4）管道積水杯應(yīng)放置在最低位：減少冷凝水倒流入氣道。

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6、管道連接者應(yīng)佩戴口罩帽子及無菌手套；

7、無菌準(zhǔn)備，更換管道；

8 、更換管道，參數(shù)等前后均應(yīng)洗手。

七、培訓(xùn)教育

有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施2017-04-07 22:42 | #2樓

1.口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸。在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會。胃管的插入，消弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。

2.免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。

3.體位的影響。仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)VAP一個獨(dú)立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者�；颊哐雠P位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險性。

4.呼吸機(jī)管路的污染。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場所，

呼吸

機(jī)管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫，細(xì)菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕�的含菌氣體吸至下呼吸道貨患者 移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。

5.病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作,人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。

6.手污染。由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。

VAP的預(yù)防措施：

1.ICU的管理。ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃左右 ,相對濕度50%～60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測,ICU空氣菌落 < 200cfu/ m3，物體表面 <5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對隔離。

2.提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識 ,加強(qiáng)無菌操作。

ICU 應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動 ,實行無陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更-衣?lián)Q鞋 ,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施 ,必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認(rèn)真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。醫(yī)護(hù)人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當(dāng)直接接觸患者時應(yīng)佩戴一次性手套 ,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。

3.呼吸道管理

(1)氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固 ,同時達(dá)到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管 ,減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右 ,以輔助或控制呼吸時不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為

2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達(dá)氣管插管的上方 ,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地。可先充分吸

引口咽部分泌物,減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部,再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產(chǎn)生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。

(2)呼吸機(jī)管路的管理。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置 ,應(yīng)及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。

(3)機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員 , 定期對使用中的呼吸機(jī)管路系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進(jìn)行物體表面細(xì)菌監(jiān)測,掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預(yù)防治療方案。

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(4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢 ,確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。在臨床實踐中 ,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應(yīng)立即吸痰。根據(jù)患者需要適時吸痰 ,可減少吸痰次數(shù) ,從而減少對患者的機(jī)械性刺激 ,使機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的機(jī)會降低。每次吸痰時間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。

(5)呼吸道濕化。加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動,在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。

4.體位的護(hù)理

體位護(hù)理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生,可將床頭抬高

30°～40°。在實際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位 ,以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。

5.營養(yǎng)及飲食的護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力,加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持治療,及時糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑,加強(qiáng)

心、肺慢性疾病的治療和康復(fù)。保護(hù)主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。在進(jìn)行鼻飼時，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位,檢查胃內(nèi)有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼,鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時,應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。

6.口腔護(hù)理

口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速 ,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細(xì)菌數(shù)量來維持口腔的防御體系。口腔護(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值,pH>時可選用2%～3%硼酸溶液;pH<7時可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時選用1%～3 %過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。

7.適時去除有創(chuàng)性裝置和器具

盡量縮短通氣時間,如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管,減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖,降低VAP的發(fā)生。

8.心理行為干預(yù)

按照現(xiàn)代護(hù)理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個和-諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設(shè)置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激,通過有效的護(hù)理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對環(huán)境的適應(yīng)。有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此,建立新的護(hù)患溝通方式是十分必要的。護(hù)士應(yīng)教會患者用手勢、表情或簡單的點頭、搖頭等表達(dá)問題,對有一定文化、手能活動的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護(hù)理人員應(yīng)及時識別和滿足患者的需求,并運(yùn)用語言、文字、體語(如微笑的面容、關(guān)切的目光及輕柔的操作)向患者傳達(dá)信息,以增強(qiáng)患者治愈信心、增加對護(hù)理人員的信任,將患者的不良心理減至最輕。

綜上所述:VAP主要預(yù)防措施是最大限度控制和減少呼吸機(jī)的使用,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防條件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加機(jī)體免疫力,嚴(yán)格洗手和無菌操作,降低感染環(huán)節(jié),增加宿主的廓清機(jī)制,切斷外源性傳播途徑,限制應(yīng)激性潰瘍防控等，綜合性措施,可有效降低VAP的發(fā)生。

留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施

留置導(dǎo)尿是目前治療排尿困難的主要手段。但在醫(yī)院尿路感染中與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%，是院內(nèi)感染的主要危險因素。隨著留置導(dǎo)尿時間的延長，菌尿陽性率逐日增加，從第2日的11.1%上升至第10日的100%。因此留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防措施如下。

1、嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征、縮短留置尿管的時間。樹立插入尿管就會引起感染的觀念，不能用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記出入量的問題。對于尿失禁者應(yīng)了解尿失禁原因，重視心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練患者排尿。不能自行排尿時，女性尿失禁患者用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長塑料袋接尿。對已留置導(dǎo)尿的患者，注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個體化放尿方法， 根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來決定放尿時間，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時間。

2、選擇合適的尿管，插入動作要輕柔 目前廣泛采用氣囊硅膠尿管，對粘膜刺激小，氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點。一般情況下每月更換1次。氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為4～6cm 再將氣囊完全送入膀胱，必須見尿后將尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，這樣氣囊才不會因插入過淺而損傷尿道。在確定氣囊完全送入膀胱時，根據(jù)患者情況一般注入10～20ml生理鹽水，方能防止尿管脫出和尿漏。

3、保持尿道口相對無菌，導(dǎo)尿前先用1:5000 的高錳酸鉀溶液沖洗會陰-部，再用0.05%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時清洗會陰及擦洗尿道口，保持尿道清潔無菌。

4、遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行尿管護(hù)理時，操作要認(rèn)真，特別是固定導(dǎo)管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對無菌。避免表皮細(xì)菌的帶入，造成尿道口內(nèi)的感染。

5、保持引流尿液通暢，隨時注意觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，發(fā)生尿道口污染后，應(yīng)進(jìn)行早期 局部治療，防止細(xì)菌

逆行感染。一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，以保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性。沖洗膀胱無防感染的作用，相反增加了感染的可能。

6、留置導(dǎo)尿管時間的選擇 隨著置管時間的延長，尿路感染發(fā)生率增加。留置時間與尿路感染發(fā)生成正相關(guān)關(guān)系。原因是長期導(dǎo)尿患者更換導(dǎo)尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細(xì)菌感 染提供了機(jī)會。因此如須長期留置導(dǎo)尿管的患者在正常飲食之外，24h飲水量應(yīng)>300ml，以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)。

7、拔管時間的選擇為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，對留置導(dǎo)尿病人拔管時間進(jìn)行研究，結(jié)果提示膀胱充盈時拔管比空虛時拔管優(yōu)越，利于患者自行排尿的盡早恢復(fù)，可減少尿管的復(fù)插率，對預(yù)防院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染有積極的意義。

總之，導(dǎo)尿是引起醫(yī)院尿路感染的直接因素。預(yù)防尿路感染的最好辦法是嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量不插尿管。留置導(dǎo)尿后嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，進(jìn)行尿管護(hù)理，盡量縮短留置導(dǎo)尿時間，合理使用抗生素，才能使留置導(dǎo)尿致尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。

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