索賠起訴書（精選10篇）

　　在學(xué)習(xí)、工作、生活中，起訴書使用的情況越來(lái)越多，起訴書俗稱“狀子”。它是司法公文中使用頻率最大的一個(gè)文種。想學(xué)習(xí)擬定起訴書卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？下面是小編為大家整理的索賠起訴書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　索賠起訴書 1

　　原告：____________________，男，___年__月__日出生，民族：_________________漢族，地址：_________________廣東省深圳市___________，身份證號(hào)碼：_____________________，聯(lián)系電話：_____________________。

　　被告一：____________________(肇事司機(jī))，男，____年__月__日出生，民族：_________________漢族，地址：_________________湖南省耒陽(yáng)市___________，身份證號(hào)碼：____________________________，聯(lián)系電話：____________________________。

　　被告二：_______________運(yùn)輸公司(車主)，車牌號(hào)碼湘D___________，地址：_________________湖南省耒陽(yáng)市___________，聯(lián)系電話：____________________________。

　　被告三：______________支公司，住所地：_________________湖南省耒陽(yáng)市___________，郵編：____________________________，負(fù)責(zé)人：____________________(經(jīng)理)，聯(lián)系電話：____________________________。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、判令上述被告賠償原告各項(xiàng)損失合計(jì)5930元(其中換件項(xiàng)目費(fèi)用1070元，修理費(fèi)1160元，誤工費(fèi)1000元，交通費(fèi)400元，通訊費(fèi)300元，精神損害撫慰金20000元);

　　2、被告二承擔(dān)連帶責(zé)任;

　　3、被告三在商業(yè)保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)對(duì)上述債務(wù)承擔(dān)責(zé)任;

　　4、本案訴訟費(fèi)由三被告共同承擔(dān)。

　　實(shí)事與理由：

　　______年______月_______日，被告一駕駛被告二所有的湘D______湖南耒陽(yáng)至深圳長(zhǎng)途客車(被告二在被告三處購(gòu)買了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，保單號(hào)：____________________________)在廣東省深圳市寶安區(qū)石巖北環(huán)路由東往西行駛時(shí)，車頭追尾原告粵B____汽車，造成原告粵B_____汽車后尾門、尾燈及后保險(xiǎn)杠受損。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)保險(xiǎn)事故車輛現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄，被告一、二負(fù)全部責(zé)任，原告和被告一均對(duì)事故事實(shí)無(wú)異議并都簽字確認(rèn)(保險(xiǎn)事故車輛現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄附后)。原告車輛經(jīng)定損后，修理原告車輛(粵B_____)換件6項(xiàng)費(fèi)用1070元，修理費(fèi)用1160元，共計(jì)2230元。______年______月_______日至今，原告一直與被告一、被告二聯(lián)系進(jìn)行理賠，被告一和被告二要么掛電話、要么推諉不進(jìn)行理賠(通話時(shí)，被告一和被告二語(yǔ)氣極其惡劣)，對(duì)原告精神造成損害。原告無(wú)奈之下打電話到湖南咨詢被告三如何進(jìn)行理賠，被告三要求原告找被告一和被告二，不予處理該事故，也推來(lái)推去。事故發(fā)生至今已一年多，原告聯(lián)系被告一和被告二多次均無(wú)結(jié)果，影響原告正常生活和工作，并浪費(fèi)原告通訊費(fèi)。鑒于被告一和被告二及被告三推諉不予理賠，現(xiàn)原告起訴到貴院，請(qǐng)求依法判決。

此致

　　____區(qū)人民法院

起訴人：________________

　　______年______月_______日

　　索賠起訴書 2

　　原告：xxx，女，漢族，19xx年2月22日出生，xx縣人，住xx縣xx鎮(zhèn)。

　　被告：xxx，男，漢族，19xx年5月24日出生，xx區(qū)人，住xx區(qū)。

　　被告：xxx，男，漢族，19xx年6月10日出生，xx區(qū)人，住xx區(qū)。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)23825.5元，其中，醫(yī)療費(fèi)7730元，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元，護(hù)理費(fèi)4560元、誤工費(fèi)4560元、交通費(fèi)500元。

　　2、本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年xx月xx日11時(shí)25分許，原告乘坐被告張二輪摩托車前往公司上班，途經(jīng)莆田市內(nèi)荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的閩 輕型普通貨車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致交通事故。20xx年9月xx日，城廂交警大隊(duì)依法作出第號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定兩被告負(fù)本事故同等責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往莆田市第一醫(yī)院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫(yī)療費(fèi)。原告在病情好轉(zhuǎn)的的情況下出院，醫(yī)生建議休息叁個(gè)月，并門診繼續(xù)治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的.賠償事宜，兩被告拒不答應(yīng)。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟(jì)損失 23825.5元，其中醫(yī)療費(fèi)7730元(16785-9050元)，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元(16785元÷3)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元(30元/天×24天)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)720元(30元/天×24天)，護(hù)理費(fèi)4560元(114天×40)，誤工費(fèi)4560元(114天×40)，交通費(fèi)500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟(jì)損失，為此，依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)依法判如所訴。

此致

　　x區(qū)人民法院

　　具狀人：xxx

　　二Oxx年十二月十三日

　　索賠起訴書 3

xx保險(xiǎn)公司：

　　我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___（男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）___的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人___的.母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號(hào)碼：__________________，辦理被保險(xiǎn)人___的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠起訴書 4

　　申請(qǐng)人：__，女，19xx年12月23日生，住址：_________，身份證號(hào)碼：_____，電話：___。申請(qǐng)事項(xiàng)：…

　　申請(qǐng)人：__，女，19xx年12月23日生，住址：_________，身份證號(hào)碼：_____，電話：___。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷xx(農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上)，經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與xx的'父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償xx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛____車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xx父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

申請(qǐng)人：____

日期：20__年__月__日

　　索賠起訴書 5

中國(guó)xx保險(xiǎn)公司：

　　我叫xx，男，身份證號(hào)碼是：xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx（男，身份證號(hào)碼是：xx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：xx，辦理被保險(xiǎn)人xx的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

　　索賠起訴書 6

xxxx財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

　　茲有我院住院患者xxx，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年6月10日

　　索賠起訴書 7

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20xx年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的'違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機(jī)上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

　　設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

　　費(fèi)用合計(jì) 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　20xx年X月X日

　　索賠起訴書 8

　　申請(qǐng)人：朱xx，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號(hào)403房。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國(guó)xx公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱xx駕駛粵xx73號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由xxx駕駛的粵號(hào)xxx，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人xxx，xxx受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

　　一、申請(qǐng)人朱xx駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的'主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

　　二、xxx駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

　　三、乘車人xxx，xxx不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。傷者xxx，xxx直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)xxx元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)xxx8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)xxx元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)xxx元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

　　申請(qǐng)人：

　　二Oxx年三月九日

　　索賠起訴書 9

____________：

　　根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定，由于_______________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

　　索賠的.詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：____________

　　索賠金額的計(jì)算：____________

　　申請(qǐng)人：____

　　日期：20__年__月__日

　　索賠起訴書 10

　　申請(qǐng)人：________有限公司

　　住所地：

　　被申請(qǐng)人：中國(guó)________保險(xiǎn)股份有限公司

　　住所地：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

　　2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20____年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別xxx和xxx。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(d11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2)、不計(jì)免率覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20____年__月____日零時(shí)起至20____年__月____日二十四時(shí)止。

　　20____年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)__駕駛的贛______的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由______鎮(zhèn)往____村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)______交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡(jiǎn)易程序)，申請(qǐng)人公司的司機(jī)______承擔(dān)此次事故的`全部責(zé)任。

　　事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

　　20____年____月____日經(jīng)江西______服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛________的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員______駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

　　____市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛________停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

　　申請(qǐng)人：____有限公司

　　20____年____月____日

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