護理質(zhì)量自查報告

　　在現(xiàn)在社會，大家逐漸認(rèn)識到報告的重要性，通常情況下，報告的內(nèi)容含量大、篇幅較長。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的報告格式嗎？以下是小編整理的護理質(zhì)量自查報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

護理質(zhì)量自查報告1

　　參照《遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南實施細(xì)則》（20xx年3月）標(biāo)準(zhǔn)，按照二級甲等醫(yī)院管理要求，結(jié)合我院實際，現(xiàn)將我院護理工作自檢自查情況報告如下：

　　一、健全護理管理組織體系

　　1.1護理部管理體質(zhì)健全，護理人員中具備大專以上學(xué)歷者占護理人員總數(shù)的比例為33%，組織結(jié)構(gòu)圖、管理系統(tǒng)配制表完善。

　　1.2護理部各項護理工作制度健全，職責(zé)明確，�？谱o理常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完善，有完整、合理的工作流程。

　　1.3護理部制訂了護理工作發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、實施方案及總結(jié)材料，總結(jié)材料能反映工作計劃的完成情況。

　　1.4護理部設(shè)有護理質(zhì)量管理委員會及三級護理質(zhì)控網(wǎng)，并健全定期不定期質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄，能體現(xiàn)動態(tài)管理與持續(xù)改進(jìn)。

　　1.5護理部有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。

　　二、護理人力支援配制的合理性和科學(xué)性

　　2.1護理人員能依法履行對病人實施連續(xù)醫(yī)學(xué)觀察的職責(zé)，病房床位與護士比大于1：0.3，臨床護士執(zhí)業(yè)注冊全部有效，有護士對病人實施護理過程中的告知程序。

　　2.2護理部有緊急狀態(tài)下對護理人力支援調(diào)配的方案及重點環(huán)節(jié)管理辦法，能夠體現(xiàn)彈性排班。

　　2.3護理部有各級各類護士的'在職培訓(xùn)計劃及實施情況。保證考核有記錄、考試有考卷，每季度進(jìn)行中西醫(yī)理論及操作技能考核一次，考核成績優(yōu)異。

　　2.4全院護理人員每年接受中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)超過80學(xué)時，培訓(xùn)比例＞96%，培訓(xùn)有記錄、有筆記。

　　三、落實護理管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

　　3.1各科室有護理常規(guī)及常見病的標(biāo)準(zhǔn)護理計劃及護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.2護理部制定了護理崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，護士掌握較好。

　　3.3各護理單元能基本按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行護理文件書寫，病案室按照護理部制定的護理文書書寫評價標(biāo)準(zhǔn)定期對護理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，有檢查及評價記錄。

　　3.4護士能運用整體護理理念的實施效果，為病人提供舒適安全、恰當(dāng)?shù)淖o理服務(wù)。

　　3.5各護理單元護士長能及時完成護士長手冊的書寫工作，記錄較齊全。

　　3.6護理部建立健全護理差錯報告和管理制度，并能對護理差錯事故評價的結(jié)果及時給予整改。

　　四、以病人為中心，開展基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)服務(wù)

　　4.1基礎(chǔ)護理與等級護理措施落實基本到位。

　　4.2護理部及各護理單元建立搶救及常用藥物相關(guān)知識，護士能較好的掌握，能及時對住院患者的臨床用藥治療提供規(guī)范性服務(wù)。

　　4.3護理部每季度對住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查一次并對滿意度調(diào)查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)、并提出整改措施，各護理單元有�？撇〉慕】到逃�規(guī)范，醫(yī)患溝通情況及相關(guān)記錄。

　　五、中醫(yī)護理開展情況及質(zhì)量管理

　　5.1重點�？妻q證施護工作未得到有效開展，此項工作有待于進(jìn)一步加強。

　　5.2護理部建立規(guī)范的中醫(yī)護理技術(shù)操作程序。開展的中醫(yī)護理操作有拔火罐、艾條灸、耳穴壓籽等，考核合格率均達(dá)到95%以上。

　　5.3護理繼續(xù)教育合格率100%。

　　六、急危重癥患者的護理質(zhì)量

　　6.1有急危重癥患者的護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

　　6.2護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，并定期檢查，對存在問題進(jìn)行分析，并提出整改意見及措施，有檢查記錄。

　　6.3各護理單元搶救器械完好、備用狀態(tài)，搶救車管理完善，有器械消毒滅菌記錄，紫外線消毒、記錄符合程序及要求。

　　6.4護理部建立并完善護理查房、護理會診及護理病歷討論制度，記錄合理規(guī)范。

　　七、急診室、手術(shù)室、中心供應(yīng)室的管理

　　7.1手術(shù)室和中心供應(yīng)室按照要求布局基本合理，有相應(yīng)的工作流程。

　　7.2手術(shù)室及中心供應(yīng)室建立相關(guān)的工作制度和程序，各種記錄基本齊全，并能按照工作制度及程序有效執(zhí)行。

　　7.3手術(shù)室及中心供應(yīng)室能主動配合臨床工作，滿足臨床所需。

　　7.4急診室環(huán)境符合要求，布局合理，全體護理人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇技能及除顫器的使用及相關(guān)知識。

　　八、病房管理及護士行為規(guī)范

　　8.1護士站及病區(qū)整體環(huán)境整潔、溫馨、空氣新鮮、布局流程合理，各室物品擺放有序，消毒隔離基本到位。

　　8.2護士素質(zhì)優(yōu)良，能為患者提供文明服務(wù)及優(yōu)質(zhì)服務(wù)，能主動巡視病房，及時滿足病人所需。

護理質(zhì)量自查報告2

　　在醫(yī)院兩年多以來，通過科室組織的庸懶散專項治理活動以及工作自查，我發(fā)現(xiàn)自己存在著不少問題。自進(jìn)入手術(shù)室以來，我在不斷的學(xué)習(xí)，但業(yè)務(wù)水平還不能精益求精，平時在上班的過程避重就輕、得過且過，對于每天科室安排的工作，雖能基本完成，但是工作不積極，不能主動的去完成一些急診手術(shù)安排，害怕科室及醫(yī)院對醫(yī)護人員的考試及問答檢測。

　　通過自查，我要在以后的工作過程中，不斷地學(xué)習(xí)，提升自己的業(yè)務(wù)水平。

　　重點要做到:

　　一、在工作中，要敢于承擔(dān)科室交給的各項工作任務(wù)，認(rèn)真做好本職工作。在工作中，要準(zhǔn)時上下班，工作精力要充沛，態(tài)度要端正。

　　二、工作中要銳意進(jìn)取，積極參加各級各類項目的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。不斷完善和提高自身的`知識和業(yè)務(wù)水平，才能勝任新時期的工作要求。善于在工作中開拓創(chuàng)新，提出新的思路和見解，在平凡的工作崗位上，做出不平凡的業(yè)績。

　　三、要以大局意識為重，對科室的決策和部署堅決貫徹落實，對領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作必須做到及時、準(zhǔn)確、有效，按時、按質(zhì)、按量，不折不扣去完成。

　　總之，只有不斷改進(jìn)自己的工作作風(fēng)，不斷提升自己的自身修養(yǎng)，不斷增強事業(yè)心和責(zé)任感，不斷提高自己的綜合素質(zhì)，才能勝任新時期的各項工作。

護理質(zhì)量自查報告3

　　加強醫(yī)院臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)發(fā)的護理服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實科發(fā)展觀的重要舉措。20xx年我院相繼發(fā)展了醫(yī)務(wù)安全啟動大會，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)月活動，我院護理部堅持以病人為中心，進(jìn)一步規(guī)范各科護理工作流程，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。以精心、愛心、關(guān)心來贏得患者的安心、放心，一年來通過各種舉措，全院護士的思想認(rèn)識和工作作風(fēng)得到了較大的提高，工作氛圍和護患關(guān)系得到了極大地改善，從主動服務(wù)到感動服務(wù)，也贏得了更多的患者的認(rèn)可與感激，以后的路還長，我們深知同患者的需求還有很大的差距，經(jīng)過認(rèn)真的反思與自責(zé)，護理部認(rèn)為在護理工作的開展中還存在很多不足之處，現(xiàn)將自責(zé)情況總結(jié)如下：

　　一、亮點

　　1、優(yōu)質(zhì)護理，文化先行，通過企劃部開辟的微信護理文化宣傳傳承護理創(chuàng)新精神，融洽醫(yī)護關(guān)系，建立護理報道各科優(yōu)質(zhì)護理最新動態(tài)，以豐富多新的形勢營造氛圍，如護理部孫明慧、周丹丹在精心護理中多次榮獲患者好評，并獲贈錦旗。

　　2、完善護士績效考核和崗位管理制度，提高護理人員工作積極性，績效考核向臨床

　　3、規(guī)范護理工作流程，加強護理管理，杜絕醫(yī)療隱患。

　　強化形象塑造，抓好加強素質(zhì)，外塑形象，完善標(biāo)準(zhǔn)，開展禮儀培訓(xùn)，樹立良好的職業(yè)相繼邀請黃島區(qū)藍(lán)色金禮儀經(jīng)理來我院禮儀培訓(xùn)，并邀請美國國際講師協(xié)會授權(quán)培訓(xùn)導(dǎo)師，中國醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)特邀主訓(xùn)師賈真老師為期三晚的培訓(xùn)，主講醫(yī)護服務(wù)課程及民營醫(yī)院崗位職業(yè)化訓(xùn)練課程，同時開展“微笑服務(wù)”“服務(wù)”斷提升醫(yī)院護理服務(wù)形象。

　　4、規(guī)范護理標(biāo)識，不斷提升護理工作效率。

　　優(yōu)質(zhì)護理與考核培訓(xùn)雙管齊下，為醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展傳遞正能量，強化質(zhì)量監(jiān)控，注重細(xì)節(jié)管理。

　　注重標(biāo)桿管理，加強人文關(guān)懷，科室每月評選滿意天使并上崗。在5.12護士節(jié)開展座談會，評選優(yōu)秀護士，通過開展?fàn)幭葎?chuàng)優(yōu)，樹立護理標(biāo)桿，激發(fā)護理人員主動性、積極性，促進(jìn)全科護理服務(wù)質(zhì)量的提高，護理部主任作為管理者也設(shè)身處地為護士工作和生活中的困難，充分多激勵并激發(fā)每個護士的主觀能力性。開展護士長與護士談心活動，營造良好的工作氛圍，讓護士快樂工作，工作中有自豪感、責(zé)任感。

　　5、a開展公益性項目，充分發(fā)揮醫(yī)院的就是一切為了人民群眾的健康。在地下商城、馬濠公園等公共場所等舉辦多次免費義診活動。完善健康教育，重在社區(qū)服務(wù)，利用節(jié)假日深入小區(qū)舉辦多次健康咨詢教育活動。b全院及門診候診廳內(nèi)存放各種教育書，方便病人隨時取

　　二、不足護理安全隱患的分析

　　1、隨著民營醫(yī)院不斷的發(fā)展，護理管理存在一定的難度，特別是護理安全存在多的隱患，醫(yī)院護理工作者不但要為病人提供高質(zhì)量的服務(wù)，而且要有效防止各護理差錯事故的.發(fā)生幫下護理管理者必須認(rèn)真查找護理工作中不安全因素，排除隱患，防患于未然，是護理安全的重要保證，而保證護理安全又是醫(yī)院的立足

　�、僮o理管理，一是質(zhì)量監(jiān)控因素，二是崗位設(shè)置的因素，三是患者行為管理因素，四是人員流動性大，不利于管理。

　�、谧o士個體因素，一是護士法律意識和自我保護意識淡薄，二是護士綜合知識水平偏低，三是責(zé)任心不強，技術(shù)水平差，四是護理記錄書寫和管理欠規(guī)范。

　　2、加強安全管理對策

　�、偻晟瓶己藰�(biāo)準(zhǔn)，加強質(zhì)控和檢查力度。 ②建立健全安全管理制度。

　�、酆侠砼渲萌肆�資源，改善超負(fù)荷工作狀態(tài)。 ④增強法制觀念，依法管理。

　�、菰鰪娮o士的理論知識和操作能力及綜合知識水平。 ⑥規(guī)范護理記錄的書寫和管理。

　　三、優(yōu)質(zhì)護理工作愿景

　　1、深入護士崗位，合理配置人力，建立緊急護理人力資源調(diào)配庫，合理臨時調(diào)度，護士長巧用激勵機制，凝聚護理團隊精神，打造高素質(zhì)的護理團隊。

　　2、深化�？谱o理，充分發(fā)揮�？谱o士的作用，各科室重視�？谱o理發(fā)展，指揮年輕護理人員更好更快地掌握�？浦�識和技能，

　　3、護理信息建設(shè)，建立護理工作量信息，建立護理質(zhì)量控制信息健全護理質(zhì)控重點監(jiān)測指標(biāo)體系，使質(zhì)量控制更加數(shù)據(jù)化、科學(xué)化。

　　4、強化管理，各護理之高度重視，進(jìn)一步優(yōu)化護理管理流程及工作流程，通過痕跡化管理幫助護理管理者提高管理藝術(shù)和方法，保證、保留優(yōu)質(zhì)護理機關(guān)的文字等資料，不斷改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理管理方法和藝術(shù)，提高優(yōu)質(zhì)護理工作成效和護理水平，

　　5、加強團隊協(xié)作，是優(yōu)質(zhì)護理在再上新臺階，如護理部與醫(yī)療、醫(yī)技之間的溝通配合，后勤保障

　　6、嚴(yán)格考核，強化督導(dǎo)，護理部對優(yōu)質(zhì)護理活動開展情況進(jìn)行指導(dǎo)檢查，患者的感受和效果評價，通過指導(dǎo)檢查，及時和明快發(fā)現(xiàn)問題，堅持優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，改善護理服務(wù)，確保優(yōu)質(zhì)護理成效。

　　7、護士人才庫建設(shè)。

　　造就、具有�？萍耙陨蠈W(xué)歷，護師以上職稱的臨床護理骨干進(jìn)入護士人才庫，根據(jù)每位護士優(yōu)勢和個人意愿進(jìn)行護理管理或?qū)？谱o理外出進(jìn)修，并承擔(dān)一定的教學(xué)醫(yī)務(wù)。

　　8、優(yōu)質(zhì)護理溫馨服務(wù)促和諧。

　　作為護理管理人員，我們同樣受到感染，接受洗禮，只有不斷創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)氛圍，不斷培養(yǎng)、年輕護士，才能形成醫(yī)院服務(wù)品牌，竭力打造品牌�？漆t(yī)院。我院護理部將踐行“四動”，即行動（直抓實干），互動（多現(xiàn)場交流），感動（讓多方滿意），切實把：以病人為中心“的護理服務(wù)理念落到實處，進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)深入持續(xù)的發(fā)展，說實在的，每一個微笑，每一句問候，每一操作時的告知，都是我們打開患者心門的鑰匙，以患者需求為己任，用我們麗人的愛心和服務(wù)為病人撐起一片生的藍(lán)天。患者臉上滿意的微笑，由衷的贊美和感謝，成為我們的動力和，護理工作是一項精細(xì)的工作，容不得我們絲毫的疏忽和怠慢，我們會隨時自責(zé)自糾，及時改正不足，發(fā)揚，做好感動服務(wù)、快樂服務(wù)！

護理質(zhì)量自查報告4

　　根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)就護理部將護理安全隱患的分析情況匯報如下：

　　一、護理安全隱患的分析

　　(一)護理管理方面

　　一是質(zhì)量管理監(jiān)控因素。質(zhì)量管理體制是護理安全的核心。管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力都是造成護理不安全的重要因素。由于中醫(yī)醫(yī)院成立時間不長，管理者來自來自兩院結(jié)合，大多數(shù)護士長較年輕，缺乏管理經(jīng)驗;由于學(xué)歷較低，外出學(xué)習(xí)機會不多，缺乏科學(xué)管理的知識。管理制度制定不完善，或已有的制度落實不到位，監(jiān)控措施較差;管理者缺乏對護士的法制教育和職業(yè)道德教育，對病人存在的安全隱患預(yù)見性差;管理者對護士的�？扑刭|(zhì)的培養(yǎng)不到位。

　　二是崗位設(shè)置的`因素。一方面護理崗位的設(shè)置不能滿足病人的需要，另一方面護理人員流動性大，經(jīng)常缺編。存在積累假期現(xiàn)象，休息時往往不增加人員。這樣使護理人員長期處于超負(fù)荷工作，又不能休息，因此就不能保證良好的工作狀態(tài)。人員少護理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落實到位。

　　(二)護士個體方面的因素

　　一是護士法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習(xí)慣使護士處在醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。護士只注重解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，忽視了本屬于病人的權(quán)利，給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　二是護士綜合知識水平偏低。護士資歷淺，學(xué)歷不高，缺乏經(jīng)驗，住院病人往往存在多種疾病涉及到很多專業(yè)的醫(yī)療問題，護士很難準(zhǔn)確實施護理。護士在與病人溝通中，由于缺乏人文科學(xué)和社會科學(xué)等方面的知識，滿足不了病人的身心需求，也可能不自覺地侵犯了病人的權(quán)利。

　　三是責(zé)任心不強，技術(shù)水平差。由于護理理論知識缺乏，護理技術(shù)操作不熟練，不認(rèn)真執(zhí)行護理規(guī)范，護理措施不到位。

　　四是護理記錄書寫和管理不規(guī)范。護理記錄反映的主觀資料多，客觀資料少，有的過于簡單。護理記錄與醫(yī)生記錄不一致。病情變化記錄不及時或漏記。由于工作繁忙，記錄不實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理對策

　　一是完善考核標(biāo)準(zhǔn)，加強質(zhì)控和檢查力度。

對護理質(zhì)量方面存在的問題，護理部結(jié)合醫(yī)院實際，制定《護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、《護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范工作流程的各個環(huán)節(jié)。加強護理三級質(zhì)控，定期、不定期進(jìn)行質(zhì)控檢查，對存在的問題及時反饋在科室質(zhì)控檢查記錄本上，并要求科室制定整改措施，護理部進(jìn)行追蹤，加大監(jiān)控力度。

　　二是建立、建全安全管理制度。

落實安全管理制度是有效防范護理差錯的措施。因此，應(yīng)四、強化中醫(yī)科崗位管理職責(zé)，加強中醫(yī)藥文化內(nèi)涵建設(shè)

　　制訂了中醫(yī)科標(biāo)準(zhǔn)、中藥房標(biāo)準(zhǔn)、煎藥室規(guī)范、中醫(yī)科工作制度、針灸室工作制度、理療室工作制度、中藥房工作制度、煎藥室工作制度、中藥飲片儲存和陳列管理制度，進(jìn)一步明確了崗位職責(zé)和工作管理規(guī)范，在中醫(yī)科走廊制作了中醫(yī)養(yǎng)生格言、中醫(yī)養(yǎng)生保健知識、常見病、多發(fā)病中醫(yī)藥預(yù)防保健措施等宣傳牌，大力宣傳中醫(yī)藥文化，使中醫(yī)藥文化氛圍更加凸顯。在11個衛(wèi)生所設(shè)立了宣傳欄，要求每年至少更換6種以上的中醫(yī)養(yǎng)生保健內(nèi)容，并要求對轄區(qū)內(nèi)的特殊人群每一季度舉辦一次中醫(yī)養(yǎng)生保健知識講座和中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，把中醫(yī)精髓滲透到千家萬戶。

　　五、重視中醫(yī)藥健康知識宣傳，加強中醫(yī)養(yǎng)生保健教育

　　今年已創(chuàng)辦健康教育宣傳欄6期，其中中醫(yī)藥健康知識宣傳2期。舉辦居民健康知識講座3期，其中中醫(yī)藥健康知識講座1期。開展中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)3期。深入開展健康教育進(jìn)家庭活動，上門送醫(yī)送藥送健康，共開展健康教育進(jìn)家庭活動4次，其中中醫(yī)健康教育活動2次。同時利用宣傳活動日，舉辦高血壓病、糖尿病中醫(yī)藥健康咨詢活動2次，共有58人人接受了咨詢，并免費測量了血壓、血糖。共發(fā)現(xiàn)高血壓12例、糖尿病4例，分別進(jìn)行了高血壓病、糖尿病中醫(yī)藥健康保健指導(dǎo)和干預(yù)。

　　六、落實中醫(yī)藥新農(nóng)合報銷優(yōu)惠政策

　　執(zhí)行新農(nóng)合各項管理制度，積極落實中醫(yī)藥在新農(nóng)合報銷的各項優(yōu)惠政策。

　　七、存在的問題及今后的打算

　　雖然我鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)在推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)工作中取得了一定的成績，但仍存在一些問題制約了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

護理質(zhì)量自查報告5

　　根據(jù)20xx年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”方案，我院護理部近期就本院護理工作開展，做了回顧，現(xiàn)總結(jié)如下：

　　一、認(rèn)真學(xué)習(xí)《護士條例》規(guī)范護士護理行為，保障醫(yī)療安全，履行護士保護生命，減輕痛苦，增進(jìn)健康職責(zé)在醫(yī)院召開動員大會的基礎(chǔ)上，多次召開護士長會議，學(xué)習(xí)《護士條例》，逐條進(jìn)行梳理。并就部分內(nèi)容進(jìn)行筆試

　　二、健全制度和職責(zé)

　　結(jié)合本院特點，制訂順安鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項護理工作制度，(如護理工作核心制度：有交接班制度，級別護理制度，護理查對制度，消毒隔離制度)。及各級各崗位護理人員職責(zé)，并做到每科室一冊；就本院的接待病人的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)院的護理水平制訂了順安鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理工作常規(guī)；并要求各�？谱o士掌握并認(rèn)真執(zhí)行護理常規(guī)，重視護理人員的技能操作培訓(xùn)，要求全院護士認(rèn)真學(xué)習(xí)護理各項技術(shù)規(guī)范并認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范。

　　三，修訂完善護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定一級護理考核標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理考核標(biāo)準(zhǔn)，藥品，儀器設(shè)備，急救物品的管理考核標(biāo)準(zhǔn)，護理文書書寫考核標(biāo)準(zhǔn)，采取多種形式全方位督查，加強護理環(huán)節(jié)考核，護理部每日去病房查看指導(dǎo)，每月考核檢查一次,進(jìn)行綜合分析評價，考核結(jié)果反饋到科室，護士長組織學(xué)習(xí)整改，考核結(jié)果與科室經(jīng)濟效益掛鉤，對再次違反的科室與個人，追究護士長及個人責(zé)任，加強對每份護理病案的考評，護理病案不合格不予歸檔，護理質(zhì)量檢查實行護士長交差大檢查，互相學(xué)習(xí)各科的護理經(jīng)驗。

　　四、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)禮儀100條，制定醫(yī)院護理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，通過多種途徑收集護理服務(wù)需求信息，工作原則把病人的利益作為第一考慮，把病人的滿意作為第一標(biāo)準(zhǔn)，通過召開工休座談會，與門診，住院病人交談，發(fā)放病人滿意度調(diào)查表，獲取病人的需求及反饋信息，及時提出改進(jìn)措施，全院病人滿意度達(dá)90%，滿意度低于80%，扣科室績效，并與評優(yōu)掛鉤。

　　五、加強護理過程的安全管理，制定護理安全管理措施，組織護士學(xué)習(xí)安全防范措施，增強護士工作安全意識，對護理差錯的發(fā)生及護理投訴多從自身及科室角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施，不斷修訂護理安全考核標(biāo)準(zhǔn)，杜絕護理差錯事故的`發(fā)生，注意強調(diào)二次核查執(zhí)行到位，注意護理安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。

　　六、加強護士在職教育，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)，定期組織護士聽課，授課，進(jìn)行規(guī)章制度及專業(yè)知識的培訓(xùn)，更新知識和技能，互相學(xué)習(xí)促進(jìn)，并作記錄，結(jié)合安徽省衛(wèi)生廳制定的《護士定期考核》認(rèn)真做好護士三基考核工作，護理技術(shù)操作考核按照安徽省新編《護理技術(shù)操作規(guī)程及評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，理論考試以三基內(nèi)容為主，每年組織理論。操作考試各一次，考試成績達(dá)80分以上，護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，請外院專家，本院高年資醫(yī)生護士授課，護理查房酌情開展

　　七．護士節(jié)舉辦銅都護理能手評比活動，我院通過測評，考試，評出四名優(yōu)秀護士選手，我院護士在銅都護理能手比賽中取得好成績，為全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭得榮譽。

　　八、完善醫(yī)院必備護理資料，制定全院統(tǒng)一使用的標(biāo)示牌，使各項護理工作制度化，規(guī)范化，常規(guī)化

　　九、外派護士出去進(jìn)修學(xué)習(xí)，"請進(jìn)來，送出去"提高護理質(zhì)量。

　　十、加強院感知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒滅菌工作，開展醫(yī)院感染的檢測工作，醫(yī)院感染監(jiān)測的目的是通過此手段取得第一手資料，分析醫(yī)院感染的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，為采取有效措施提供依據(jù)，并通過監(jiān)測來評估各種措施的效果，醫(yī)護人員和清潔工做好自身防護，防止和其他利器損傷。

護理質(zhì)量自查報告6

　　為貫徹落實市衛(wèi)生局指示精神和縣衛(wèi)生局生產(chǎn)工作的要求，結(jié)合實際情況和存在的問題，我院及時召開了會議，周密部署各項工作，在全院內(nèi)開展安全生產(chǎn)及醫(yī)療質(zhì)量大檢查工作�，F(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、組織動員

　　由院長組織召開了全院職工會議，傳達(dá)市縣衛(wèi)生局會議精神。要求院內(nèi)各科室，重點崗位檢查，主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自到崗進(jìn)行現(xiàn)場查看，并教育職工人人做好醫(yī)療安全、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)院內(nèi)涵工作，以免意外事件的發(fā)生，消除影響醫(yī)療安全、和諧社會的隱患。

　　二、自查內(nèi)容

　　（一）在分管安全生產(chǎn)的院長帶領(lǐng)下，檢查組認(rèn)真檢查醫(yī)院安全工作重點部門，認(rèn)真查找安全漏洞和火災(zāi)隱患，重點對門診樓、住院部病房、感染科，疏散通道、壓力容器、配電室、電梯、制氧中心、等進(jìn)行了全面、深入、徹底、細(xì)致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監(jiān)督，認(rèn)真整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責(zé)、定措施，對消防器材進(jìn)行檢查維護，及時把握滅火器材的良好狀況，以便做到心中有數(shù)。

　�。ǘ�）完善預(yù)案，有效預(yù)防和控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護人民群眾就醫(yī)安全。針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我院印發(fā)了《嘉祥縣中醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，并根據(jù)上級文件要求以及我院實際情況，進(jìn)一步完善了診療流程，開設(shè)發(fā)熱門診、隔離留觀室和隔離病房。同時在門診大廳、發(fā)熱門診等關(guān)鍵部位設(shè)置醒目標(biāo)志牌，門診大廳制作了突發(fā)疾病預(yù)防治療措施標(biāo)牌，相關(guān)科室人員組建專家組、應(yīng)急預(yù)備隊，各組人員在預(yù)案啟動后，均安排到位，節(jié)日期間不得隨意請假或外出，重點安排好內(nèi)科、急診、感染性疾病科等專業(yè)的醫(yī)療和護理力量，要實行無節(jié)假日醫(yī)療服務(wù)和24小時值班制度，保證通訊聯(lián)絡(luò)暢通，為及時有效處理突發(fā)衛(wèi)生公共事件做好充分準(zhǔn)備。

　�。ㄈ�）醫(yī)院安全委員會組織健全，人員和責(zé)任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設(shè)施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災(zāi)急救處理的'能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫(yī)的及陪護者發(fā)放控?zé)熜麄鞑牧希�門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負(fù)責(zé)組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內(nèi)吸煙的病人及陪護者進(jìn)行監(jiān)督和勸誡工作。

　�。ㄋ模┘訌娯攧�(wù)安全，完善財務(wù)管理制度，確保醫(yī)院帳單及現(xiàn)金安全。

　�。ㄎ澹┓e極開展全院醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，并進(jìn)行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人會議，對自查情況進(jìn)行匯總，對存在的安全隱患進(jìn)行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確責(zé)任，確保五到位（責(zé)任到位、措施到位、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位），加強節(jié)假日、急診、病房的值班力量，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。

　　存在的問題及整改措施：

　　1、隨著醫(yī)院患者的日益增多，出入人員相對復(fù)雜，單車、助力車、機動車日益增加，時常有單車或助力車被盜事件發(fā)生，醫(yī)院已經(jīng)采取措施，把職工車輛和患者車輛集中，劃分在指定位置停放，并有專人看守，減少或避免盜車現(xiàn)象的發(fā)生。同時為保障醫(yī)院及患者財產(chǎn)安全，對夜間來醫(yī)院探視人員進(jìn)行登記，并加強保安人員的巡查力度，確保住院病人的財產(chǎn)安全。

　　2、醫(yī)院新門診病房大樓已經(jīng)啟用，對消防安全，醫(yī)院已經(jīng)積極進(jìn)行整改，均已修復(fù)完畢，確保消防設(shè)備的正常運行。

　　3、隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增多，現(xiàn)有床位已經(jīng)不能滿足患者需求，有些科室存在加床現(xiàn)象，醫(yī)院前期已經(jīng)對部分科室進(jìn)行了調(diào)整，確保醫(yī)療安全。

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子非常重視安全生產(chǎn)工作，近年來我院把安全生產(chǎn)工作控制在“六個零”即：“重大醫(yī)療事故為零、重大設(shè)備事故為零、重大火災(zāi)事故為零、重大事物中毒事故為零、重大爆炸事故為零、重傷以上事故為零。醫(yī)院將繼續(xù)把安全生產(chǎn)工作放在發(fā)展的重要位置，落實各項安全生產(chǎn)制度，為構(gòu)建和諧醫(yī)院、和諧衛(wèi)生貢獻(xiàn)自己的一份力量。

護理質(zhì)量自查報告7

　　根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)就護理部將護理安全隱患的分析情況匯報如下：

　　一、護理安全隱患的分析

　　(一)護理管理方面

　　一是質(zhì)量管理監(jiān)控因素。質(zhì)量管理體制是護理安全的核心。管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力都是造成護理不安全的重要因素。由于中醫(yī)醫(yī)院成立時間不長，管理者來自來自兩院結(jié)合，大多數(shù)護士長較年輕，缺乏管理經(jīng)驗;由于學(xué)歷較低，外出學(xué)習(xí)機會不多，缺乏科學(xué)管理的知識。管理制度制定不完善，或已有的制度落實不到位，監(jiān)控措施較差;管理者缺乏對護士的法制教育和職業(yè)道德教育，對病人存在的安全隱患預(yù)見性差;管理者對護士的�？扑刭|(zhì)的培養(yǎng)不到位。

　　二是崗位設(shè)置的因素。一方面護理崗位的設(shè)置不能滿足病人的需要，另一方面護理人員流動性大，經(jīng)常缺編。存在積累假期現(xiàn)象，休息時往往不增加人員。這樣使護理人員長期處于超負(fù)荷工作，又不能休息，因此就不能保證良好的工作狀態(tài)。人員少護理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落實到位。

　　(二)護士個體方面的因素

　　一是護士法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習(xí)慣使護士處在醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。護士只注重解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，忽視了本屬于病人的權(quán)利，給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　二是護士綜合知識水平偏低。護士資歷淺，學(xué)歷不高，缺乏經(jīng)驗，住院病人往往存在多種疾病涉及到很多專業(yè)的醫(yī)療問題，護士很難準(zhǔn)確實施護理。護士在與病人溝通中，由于缺乏人文科學(xué)和社會科學(xué)等方面的知識，滿足不了病人的身心需求，也可能不自覺地侵犯了病人的權(quán)利。

　　三是責(zé)任心不強，技術(shù)水平差。由于護理理論知識缺乏，護理技術(shù)操作不熟練，不認(rèn)真執(zhí)行護理規(guī)范，護理措施不到位。

　　四是護理記錄書寫和管理不規(guī)范。護理記錄反映的主觀資料多，客觀資料少，有的過于簡單。護理記錄與醫(yī)生記錄不一致。病情變化記錄不及時或漏記。由于工作繁忙，記錄不實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理對策

　　一是完善考核標(biāo)準(zhǔn)，加強質(zhì)控和檢查力度。針對護理質(zhì)量方面存在的問題，護理部結(jié)合醫(yī)院實際，制定《護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、《護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范工作流程的各個環(huán)節(jié)。加強護理三級質(zhì)控，定期、不定期進(jìn)行質(zhì)控檢查，對存在的問題及時反饋在科室質(zhì)控檢查記錄本上，并要求科室制定整改措施，護理部進(jìn)行追蹤，加大監(jiān)控力度。

　　二是建立、建全安全管理制度。落實安全管理制度是有效防范護理差錯的措施。因此，應(yīng)建立、健全安全管理制度。各級人員嚴(yán)格要求、嚴(yán)格管理，促進(jìn)安全管理制度的落實。如每周進(jìn)行安全活動，討論安全隱患，制定防范措施，消除隱患，以保證護理安全，對出現(xiàn)差錯的個人給予安全警示，對出現(xiàn)的'差錯要認(rèn)真分析發(fā)生的原因，加強防范措施。

　　三是合理配置人力資源，改善超負(fù)荷工作狀態(tài)。護理管理者應(yīng)根據(jù)每個科室的具體情況，合理配置人力資源。護士長對排班模式可以進(jìn)行嘗試性改革，根據(jù)不同時段護理工作量的變化，動態(tài)安排人力資源，勞逸結(jié)合，適當(dāng)安排休息，緩解工作壓力。

　　四是增強法制觀念、依法管理。護理安全與法規(guī)有密切的關(guān)系。因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的護理缺陷和糾紛屢見不鮮。因此，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，定期組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，尊重病人的權(quán)利，遵法守法，依法辦事。

　　五是增強護士的理論知識和操作技能及綜合知識水平。護理工作本身是獨立的工作，需要具備一定的理論知識水平和操作技能。護理管理者應(yīng)有計劃地培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計劃及學(xué)習(xí)目標(biāo)，根據(jù)畢業(yè)不同年限制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制定學(xué)分手冊，進(jìn)行理論與實際的考核。護理部對全院護士進(jìn)行基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)和考核，科室負(fù)責(zé)�？萍寄艿呐嘤�(xùn)，每月科室要組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由護理部月質(zhì)控進(jìn)行考核科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，定期進(jìn)行護理查房。提高護士的理論知識和�？萍夹g(shù)水平。同時要求護士進(jìn)行心理、人文科學(xué)和社會科學(xué)的學(xué)習(xí)，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足病人的身心需求。

　　六是規(guī)范護理記錄的書寫和管理。護理部根據(jù)上級主管部門的要求統(tǒng)一護理記錄格式。護理記錄的內(nèi)容要全面包括病人的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、護理操作的內(nèi)容、時間、關(guān)鍵步驟、宣教和告知的重要內(nèi)容等。病人入院時的首次記錄一定注重客觀資料的書寫。危重病人護理記錄、一般病人護理記錄單按要求書寫，記錄要全面、真實、客觀、準(zhǔn)確、及時。護理記錄的書寫要與醫(yī)生記錄相符。護理部定期或不定期檢查，對存在的問題及時整改，定期進(jìn)行護理記錄研討，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并以書面形式下發(fā)各科室。

　　護理安全是病人的基本需要，是醫(yī)院生存的根本，是患者擇醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)之一。抓好護理人員的安全教育，排除隱患，提高護理質(zhì)量是醫(yī)院管理重要環(huán)節(jié)，要引起每個管理者的重視。因此，護理工作的每個環(huán)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)控。應(yīng)用科學(xué)的管理手段，運用現(xiàn)代管理方法，使護理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為患者提供安全、放心、滿意的服務(wù)。

護理質(zhì)量自查報告8

　　為進(jìn)一步落實豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，護理部開展了護理質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?br/>

　　一、完善制度，規(guī)范管理，提升風(fēng)險管控能力。

　�。ㄒ唬┮罁�(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責(zé)以及護理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項內(nèi)容。同時還修訂了《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《�？萍膊∽o理常規(guī)》等100余項。

　�。ǘ�）規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導(dǎo)，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格考核管理。

　　通過多年的實踐各項規(guī)章制度進(jìn)一步完善，業(yè)務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，管理責(zé)任落實和管理目標(biāo)實現(xiàn)能力顯著增強。

　　二、規(guī)范建立護理人員分層培訓(xùn)考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。

　�。ㄒ唬┙�立了護理人員分層培訓(xùn)考核機制。強調(diào)護理人員按能級和職稱進(jìn)行分層培訓(xùn)，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計劃。每個層級均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點；培訓(xùn)時以提升護理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓(xùn)的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應(yīng)用能力。

　�。ǘ�）多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2-3次；組織護理人員進(jìn)行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風(fēng)險防范意識，熟知風(fēng)險應(yīng)對流程。

　�。ㄈ�）建立了院內(nèi)“護理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進(jìn)院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)�？茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。

　　三、加強護理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管理。

　　（一）嚴(yán)格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴(yán)禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴(yán)格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡(luò)直報工作，護理部有專人負(fù)責(zé)對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡(luò)直報工作。

　�。ǘ�）規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實對院內(nèi)護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時負(fù)責(zé)核查所報案例的護理記錄的準(zhǔn)確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。

　　（三）加強人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實不到位的科室進(jìn)行考核；同時組織院級相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護理人員的安全意識。

　　四、加強護理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制與管理措施。

　　患者安全是醫(yī)療服務(wù)的前提和基礎(chǔ)，保證患者就醫(yī)安全必須從細(xì)節(jié)管理入手，從每個服務(wù)環(huán)節(jié)做起。多年來護理部在醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真履行委員會職能，通過完善落實護理質(zhì)量監(jiān)察制度，規(guī)范人員職業(yè)行為，建全護理安全警示制度等，把控環(huán)節(jié)質(zhì)量、落實和排查護理安全隱患，形成了各級護士、科室、護理部逐級負(fù)責(zé)的質(zhì)量管理體系，各項規(guī)章制度、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、考核機制運行正常，各項質(zhì)量管理措施落實到位，具體工作如下。

　�。ㄒ唬┘訌姯h(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風(fēng)險防范意識。 1.加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導(dǎo)。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進(jìn)行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術(shù)病人實現(xiàn)100%復(fù)合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

　　2.在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強護理人員在執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的'執(zhí)行。

　　3.加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復(fù)核。

　　4.加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。

　　5.定期組織護理夜查房每周2次。加強對非正常工作時間段護理工作質(zhì)量的督導(dǎo)，保證夜間護理質(zhì)量。

　�。ǘ�）規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。 嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

　�。ㄈ�）努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。

　　1.加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。

　　2.加強對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2-3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進(jìn)行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護理問題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護理人員應(yīng)對能力。

　　3.成立院內(nèi)氣道護理管理小組。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。

　　五、護理工作中存在的問題。

　　1.護理隊伍結(jié)構(gòu)還需不斷優(yōu)化，人員素質(zhì)有待提升。 2.護理管理的信息化手段滯后。醫(yī)院對護理人員動態(tài)、護理工作量報告、護理排班、護理質(zhì)控以及護士長管理工作落實等方面難以實時監(jiān)控。

　　3.在日常質(zhì)控管理過程中還有制度落實不嚴(yán)格，細(xì)節(jié)管理不到位的現(xiàn)象。

　　護理部

　　20xx年3月6日

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