化學(xué)燒傷臨床病理知識(shí)
由于酸堿廣泛用于工業(yè)及日常生活中，所以酸堿造成眼部燒傷頗為常見(jiàn)。
1、酸燒傷：酸性物質(zhì)對(duì)眼的損傷稱為酸燒傷(acidburns)。酸性物質(zhì)分有機(jī)酸與無(wú)機(jī)酸兩大類，溶于水、不溶于脂肪。酸性物質(zhì)易為角膜上皮所阻止，因角膜結(jié)膜上皮是嗜脂肪性組織，但高濃度酸與組織接觸后，使組織蛋白凝固壞死，形成痂膜，可阻止剩余的酸繼續(xù)向深層滲透，無(wú)機(jī)酸分子小，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，活動(dòng)性強(qiáng)，容易滲入組織。因此無(wú)機(jī)酸所致的組織損傷較有機(jī)酸為重。
酸燒傷的創(chuàng)面較淺，邊界清楚，壞死組織較易脫落和修復(fù)。濃硫酸吸水性強(qiáng)，可使有機(jī)物變成炭呈黑色，硝酸創(chuàng)面初為黃色，后轉(zhuǎn)變?yōu)辄S褐色;鹽酸腐蝕性較差，亦呈黃褐色。有機(jī)酸中以三氯醋酸的腐蝕性最強(qiáng)，可使組織呈白色壞死。
2、堿燒傷：在眼部化學(xué)傷中，堿燒傷(alkalineburns)發(fā)展快，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后不良。
常見(jiàn)的堿性物有氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化鈣、氫氧化銨(氨水)和硅酸鈉(泡花堿)等。
1 堿對(duì)眼組織損傷機(jī)制：堿能與細(xì)胞結(jié)核中的脂類發(fā)生皂化反應(yīng)，同時(shí)又與組織蛋白形成可溶于水的堿性蛋白，形成的化合物具有雙相溶解性;既能水溶又能脂溶，因之破壞了角膜上皮屏障，并很快穿透眼球的各層組織。堿進(jìn)入細(xì)胞后，pH值迅速升高，使堿性物質(zhì)與細(xì)胞成分形成的化合物更易溶解。而且在堿性環(huán)境中有利于細(xì)胞膜脂類的乳化，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜的破壞。
堿性細(xì)胞蛋白有很強(qiáng)的作用，能毀壞細(xì)胞的酶和結(jié)構(gòu)蛋白，輕的堿燒傷影響酶蛋白，使細(xì)胞的生命過(guò)程受到抑制;重的堿燒傷可直接破壞細(xì)胞結(jié)核蛋白，迅速導(dǎo)致組織廣泛凝固壞死。堿性化合物常發(fā)生角膜緣血管網(wǎng)的血栓形成和壞死，嚴(yán)重地影響角膜營(yíng)養(yǎng)降低角膜的抵抗力，而易繼發(fā)感染，使之發(fā)生潰瘍或穿孔。
2 堿燒傷的生化改變：正常人角膜上皮無(wú)膠原酶，但堿燒傷的角膜上皮和其它原因所致的角膜潰瘍組織中含有大量膠原酶，能消化分解膠原。堿燒傷后的第2周至2月是角膜膠原酶釋放的高峰期，易形成潰瘍穿孔，皮質(zhì)類固醇能增強(qiáng)膠原酶的溶解作用，故此期應(yīng)禁用此類藥物滴眼。
堿燒傷后房水中的.前列腺素含量顯著增高使局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管網(wǎng)充血，血流量增加，眼壓升高。其癥狀頗似急性閉角型青光眼。
堿燒傷后可使眼組織內(nèi)抗壞血酸、核黃素及葡萄糖含量減低，影響組織的正常代謝。
3 臨床及病理過(guò)程：堿燒傷常是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的病理過(guò)程，參考Hughes的分期方法和國(guó)內(nèi)有關(guān)材料分為3期。
Ⅰ急性期：燒傷后數(shù)秒鐘至24小時(shí)。一般在傷后幾分鐘內(nèi)堿性物質(zhì)即可穿透角膜進(jìn)入前房。表現(xiàn)為角膜、結(jié)膜上皮壞死、脫落和結(jié)膜水腫缺血、角膜基質(zhì)層水腫混濁，角膜緣及附近血管廣泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出現(xiàn)大量絮狀滲出。重度堿燒傷者角膜呈瓷白色，無(wú)法窺及眼內(nèi)組織情況，由于虹膜及睫狀體缺血壞死，房水分泌減少，眼壓明顯降低。
�、蛐迯�(fù)期：大體在傷后5～7天至2周末角膜上皮開(kāi)始再生，新生血管漸侵入角膜，虹膜炎趨向靜止。
�、蟛l(fā)癥期：在燒傷后2～3周進(jìn)入并發(fā)癥期，常有反復(fù)持久的無(wú)菌性角膜潰瘍，每導(dǎo)致角膜穿孔。瞼球結(jié)膜的壞死組織脫落后產(chǎn)生瘢痕愈合，形成皺縮，穹窿縮短或消失，瞼球粘連或形成角膜白斑、肉樣血管翳，甚至發(fā)生眼瞪閉鎖，發(fā)展成眼球干燥、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼或眼球萎縮等。
�、阮A(yù)后：眼部堿燒傷的預(yù)后取決于燒傷的程度和處理是否及時(shí)而得當(dāng)。Roper—Hall根據(jù)角膜緣和結(jié)膜損傷程度將堿燒傷分為4度;1、2度屬輕型，預(yù)后較佳;3、4度較重，預(yù)后較差。為臨床使用方便，將其簡(jiǎn)化為輕、中、重度。
�、褫p度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見(jiàn)，角膜緣無(wú)缺血或缺血范圍小于1/3。若進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)角膜上皮剝脫，基質(zhì)輕度水腫。此期給予合理治療，可避免角膜潰瘍的發(fā)生，可在1～2月內(nèi)，上完全修復(fù)，渾濁吸收，角膜厚度及透明度恢復(fù)正常或僅留少許薄翳及少量新生血管，視功能基本正�；蛲耆謴�(fù)正常。
�、蛑卸龋航悄ど掀ご蟛炕蛉縿兠�，角膜明顯混濁水腫，隱約可見(jiàn)虹膜及瞳孔、結(jié)膜和角膜緣故部分缺血壞死，范圍1/3～。此型角膜緣損傷較重，角膜病變廣泛且深，修復(fù)過(guò)程緩慢。如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致角膜潰瘍、前房滲出物、反復(fù)潰瘍致角膜變薄甚至穿孔，治愈后遺留角膜混濁及血管翳，甚至形成瞼球粘連，視功能明顯受損。此型一般需4～6個(gè)月可達(dá)臨床治愈。
Ⅲ重度：角膜完全混濁呈乳白或瓷白色，眼肭結(jié)構(gòu)不能窺見(jiàn)。角膜緣及結(jié)膜廣泛缺血壞死，造成角膜各層營(yíng)養(yǎng)障礙，加上膠原酶作用導(dǎo)致反復(fù)持久的無(wú)菌性角膜潰瘍。常發(fā)生角膜穿孔、白內(nèi)障、青光眼或眼球萎縮等并發(fā)癥。從受傷到角膜潰瘍完全修復(fù)往往需半年以上。最終角膜為一層很厚的纖維血管膜所覆蓋，視力僅為眼前手動(dòng)或光感。
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