護(hù)士資格考試內(nèi)容：膽道感染病人護(hù)理
導(dǎo)語(yǔ)：膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和(或)化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。以下是相關(guān)的考試內(nèi)容。
膽道感染是指膽囊壁和(或)膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌生長(zhǎng)。膽道感染與膽石癥�；橐蚬P(guān)系，膽石癥可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細(xì)菌繁殖而致膽道感染;膽道反復(fù)感染又是膽石形成的致病因素和促發(fā)因素。
一、膽囊炎病人的護(hù)理
膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和(或)化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。
(一)病因
1急性膽囊炎
(1)膽囊管梗阻：由于結(jié)石阻塞或嵌頓。
(2)細(xì)菌感染：細(xì)菌多來(lái)源于胃腸道。
2.慢性膽囊炎大多數(shù)繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。超過(guò)90%的病人有膽囊結(jié)石。
(二)臨床表現(xiàn)
1.急性膽囊炎
(1)癥狀
1)腹痛：多數(shù)病人有上腹部疼痛史，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。
2)消化道癥狀：病人腹痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。
3)發(fā)熱或中毒癥狀：根據(jù)膽囊炎癥反應(yīng)程度的不同，病人可出現(xiàn)不同程度的體溫升高和脈搏加速。
(2)體征
1)腹部壓痛：右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphv征陽(yáng)性(檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽(yáng)性)。
2)黃疸：10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人。
2慢性膽囊炎癥狀常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史。
(三)輔助檢查
1急性膽囊炎
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKp及淀粉酶升高。
(2)影像學(xué)檢查：B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)。
2.慢性膽囊炎B超檢查顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減退或消失，常伴膽囊結(jié)石。
(四)處理原則主要為手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情。
1.非手術(shù)治療包括禁食和(或)腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、解痙止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利膽及解痙藥物，在非手術(shù)治療期間若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療膽囊切除術(shù)。 .
(五)護(hù)理問(wèn)題
1.疼痛與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)膽囊感染有關(guān)。
2.有體液不足的危險(xiǎn)與不能進(jìn)食和手術(shù)前后需要禁食有關(guān)。
3.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔。
(六)護(hù)理措施
1減輕或控制疼痛根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法正確。
(1)臥床休息：協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。
(2)合理飲食：病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指導(dǎo)其清淡飲食，忌
油膩食物;病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。
(3)藥物止痛：對(duì)診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過(guò)口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。
(4)控制感染：遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物。通過(guò)控制膽囊炎癥，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達(dá)到減輕疼痛的效果。
2維持體液平衡在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
3并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征變化。若腹痛進(jìn)行性加重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。
(2)減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗菌藥物，以有效控制感染，減輕炎性滲出，達(dá)到減少膽囊內(nèi)壓力、預(yù)防膽囊穿孔的目的。
(3)及時(shí)處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。
(七)建康教育
1合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累及精神高度緊張。
2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過(guò)飽。
3.非手術(shù)治療期間及行膽囊造口術(shù)的`病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，定期到醫(yī)院檢查，以確定是否手術(shù)治療惡化的時(shí)機(jī);年老體弱不能耐受手術(shù)的慢性膽囊炎病人，應(yīng)嚴(yán)格限制油膩飲食，遵醫(yī)囑服用消炎利膽及解痙藥物。若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。
二、急性梗阻性化膿性膽管炎
急性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。
(一)病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國(guó)較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸埃希菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見。
(二)臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發(fā)劍突下或上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅猛，有時(shí)在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)全身發(fā)紺、低血壓、休克，并發(fā)急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。對(duì)本病的診斷，主要是在Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥(Reynolds五聯(lián)癥)即可診斷。
1.癥狀
(1)腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。
(2)寒戰(zhàn)、高熱：體溫持續(xù)升高。
(3)胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐。
2.體征
(1)腹部壓痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。劍突下及右上腹有不同程度和不同范圍的壓痛和腹膜刺激癥狀，可有肝腫大和肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。
(2)黃疽：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度和是否并發(fā)感染等因素。
(3)神志改變：主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。
(4)休克表現(xiàn)：體溫可高達(dá)39～40℃或者更高，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下淤血或全身發(fā)紺，以及表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。
(三)輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可超過(guò)20×10 9/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒;血小板計(jì)數(shù)降低;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。
2.影像學(xué)檢查B超檢查可顯示：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。
3其他檢查PTc和ERCP檢查有助于明確梗阻部位、原因和程度。
(四)治療原則治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。手術(shù)是以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，但也要盡可能地仔細(xì)探查膽管，力爭(zhēng)解除梗阻因素。
1.非手術(shù)治療既是治療手段，又是手術(shù)前準(zhǔn)備。在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，主要措施包括：
(1)禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛。
(2)抗休克治療：補(bǔ)液、擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量。
(3)抗感染治療：聯(lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜、并對(duì)肝、腎毒性小的抗菌藥物。
(4)其他：吸氧、降溫、支持治療等。
2.手術(shù)治療主要目的是解除梗阻、膽道減壓、挽救病人生命。
(五)護(hù)理問(wèn)題
1.體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)。
2.體溫過(guò)高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。
3低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有關(guān)。
4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與膽道疾病致長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)。
5.潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。
(六)護(hù)理措施
1.維持體液平衡
(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的生命體征和循環(huán)功能。如脈搏、血壓、cVP、胃腸減壓及每小時(shí)尿量等;及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。
(2)補(bǔ)液擴(kuò)容
(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
2.降低體溫可采用物理降溫、藥物降溫和控制感染。
3.維持有效呼吸加強(qiáng)病情觀察;采取合適體位;禁食和胃腸減壓;解痙鎮(zhèn)痛;氧氣吸人。
4.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱
量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
(1)加強(qiáng)觀察：包括神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊托碾妶D等檢測(cè)結(jié)果的變化
(2)加強(qiáng)腹壁切口、引流量和T管護(hù)理(見第七節(jié)、第八節(jié))
(3)加強(qiáng)支持治療
(4)維護(hù)器官功能
6，心理護(hù)理觀察了解病人及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)，有無(wú)煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬的訴說(shuō)。根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋，說(shuō)明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。
(七)健康教育
1合理飲食指導(dǎo)病人選擇低脂肪、高蛋白、高維生素易消化的食物，避免肥胖;定時(shí)進(jìn)餐可減少膽汁在膽囊中貯存的時(shí)間并促進(jìn)膽汁酸循環(huán)，預(yù)防結(jié)石的形成。
2.自我監(jiān)測(cè)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)及時(shí)到醫(yī)院診治。
3.T管護(hù)理病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管引流的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。
(1)妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。
(2)避免舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以防管道脫出或膽汁逆流。
(3)沐浴時(shí)應(yīng)采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處。
(4)引流管傷口每日換藥一次，敷料被滲濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防感染，傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)。
(5)每日同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液的量、顏色及形狀。若引流管脫出、引流液異�；蛏眢w不適應(yīng)及時(shí)就診。
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