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2018護(hù)士資格輔導(dǎo)：呼吸衰竭病人護(hù)理
呼吸衰竭是指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行有效的氣體交換，引起缺氧和(或)二氧化碳滯留，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱(chēng)之為呼吸衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理的2018護(hù)士資格輔導(dǎo)：呼吸衰竭病人護(hù)理，希望對(duì)大家有所幫助。
呼吸衰竭病人護(hù)理
呼吸衰竭是指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行有效的氣體交換，引起缺氧和(或)二氧化碳滯留，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱(chēng)之為呼吸衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰。
診斷的依據(jù)常以動(dòng)脈血?dú)夥治鰹楦鶕?jù)，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣情況下，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓(PaO：)<60mmhg和(或)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(paco：)>50mmHg即為呼吸衰竭。
(一)病因臨床上常見(jiàn)的病因有以下幾個(gè)方面：
1氣道阻塞性病變氣管一支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥哮喘等。
2.肺組織病變及肺泡和(或)肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺等。
3.肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎等。
4.胸廓與胸膜病變胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等，嚴(yán)重的脊柱畸形、大量胸腔積液或伴有胸膜肥厚與粘連、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎，可隨著病情的發(fā)展引起呼吸衰竭。
5神經(jīng)肌肉疾病腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷(腫瘤或外傷)、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂，均可累及呼吸肌功能，造成呼吸肌無(wú)力、疲勞、麻痹，導(dǎo)致呼吸動(dòng)力下降而引起肺通氣不足。
(二)分類(lèi)
1按照動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi)
(1)I型呼衰：僅有PaO：下降，Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常。主要見(jiàn)于肺換氣障礙疾病，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。
(2)Ⅱ型呼衰：PaCO：升高，同時(shí)有PaO：F降。動(dòng)脈血?dú)夥治鰹镻aOz<60mmhg和動(dòng)脈血二氧化碳分壓pac02>50mmHg。是因?yàn)榉闻萃獠蛔闼�，如COPD。
2.按發(fā)病急緩分類(lèi)
(1)急性呼衰
(2)慢性呼衰
一、急性呼吸衰竭
(一)病因
1.呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導(dǎo)致肺通氣或(和)換氣障礙。
2.急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞。
3脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)一肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。
(二)臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多臟器功能障礙。
1·呼吸困難是呼吸衰竭最號(hào)出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，如“三凹征”，三凹征是指胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如陳一施呼吸、比奧呼吸等。
2發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，可在血流量較大的口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺;另應(yīng)注意，因發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更‘明顯，貧血者則發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn);嚴(yán)重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的病人，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱(chēng)作外周性發(fā)紺。而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱(chēng)作中央性發(fā)紺。發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。
3精神神經(jīng)癥狀急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。
4·循環(huán)系統(tǒng)癥狀多數(shù)病人有嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。
5·消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高;個(gè)別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血
(三)輔助檢查
1.動(dòng)脈血?dú)夥治鰡渭働aO<60mmhg為i型呼吸衰竭;若伴有paco：>50mmHg，則為1I型呼吸衰竭。pH可反映機(jī)體的代償狀況，有助于對(duì)急性或慢性呼吸衰竭加以鑒別。當(dāng)PaCO，升高、pH正常時(shí)，稱(chēng)為代償性呼吸性酸中毒;若PaCO升高、PH<7.35，則稱(chēng)為失代償性呼吸性酸中毒。
2肺功能檢測(cè)盡管在某些重癥病人肺功能檢測(cè)受到限制，但肺功能檢測(cè)有助于判斷原發(fā)疾病的種類(lèi)和嚴(yán)重程度。呼吸肌功能測(cè)試，能夠提示呼吸肌無(wú)力的原因和嚴(yán)重程度。
3-胸部影像學(xué)檢查包括普通-x線(xiàn)胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。
(四)治療原則對(duì)重癥病人常需進(jìn)入Icu病房，集中人力物力積極搶救。危重病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率，記錄液體出入量。遵醫(yī)囑采取各種對(duì)癥治療，預(yù)防和治療肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全和消化道功能障礙等。特別要注意防治多器官功能障礙綜合征(MODS)。急性嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)針對(duì)呼吸衰竭本身和原發(fā)疾病同時(shí)進(jìn)行治療，并配合適當(dāng)?shù)闹С种委煛＞唧w措施應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況而定。其治療原則包括下述幾個(gè)方面：
1-保持呼吸道通暢保持氣道通暢的方法主要包括：①若病人昏迷，應(yīng)使其處于仰臥位,頭后仰，托起下頜并將口打開(kāi);②清除氣道內(nèi)分泌物及異物;③必要時(shí)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡(jiǎn)便人工氣道、氣管插管及氣管切開(kāi)。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。
2氧療通過(guò)增加吸人氧濃度架糾正病人缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。對(duì)于急性呼吸衰竭病人，應(yīng)給予氧療。確定吸氧濃度的原則是保證PaO迅速提高到60mm№或脈搏容積血氧飽和度(SpO：)達(dá)90%以上的前提下，，盡量減低吸氧濃度。
I型呼吸衰竭的主要問(wèn)題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度c>35%)給氧
可以迅速緩解低氧血癥而不致引起cO：滯留。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。
3增加通氣量、改善Coz滯留?
(1)呼吸興f劑：主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對(duì)以肺炎、肺
水腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭病人，不宜使用。
(2)機(jī)械通氣：急性呼吸衰竭病人昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時(shí)，應(yīng)氣管插管使用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊团R床資料調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。經(jīng)鼻/面罩行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道，簡(jiǎn)便易行，與機(jī)械通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低。
4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。
5病因治療在解決呼吸衰竭本身造成的危害的前提下，針對(duì)不同病因采取的治療措施十分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在。
6.其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持。
(五)護(hù)理問(wèn)題
1.氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。
2.有感染的危險(xiǎn)與使用呼吸機(jī)有關(guān)。
3.急性意識(shí)障礙與缺氧、二氧化碳滯留有關(guān)。
4.生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)。
5.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂;上消化道出血。
(六)護(hù)理措施
1.病情監(jiān)測(cè)危重病人應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率及意識(shí)變化，記錄液體出入量。遵醫(yī)囑采取各種對(duì)癥治療，配合搶救。
2.保持呼吸道通暢，改善通氣
(1)及時(shí)清除痰液，清醒病人鼓勵(lì)用力咳痰，對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化，稀釋痰液。對(duì)于咳嗽無(wú)力或昏迷病人，給予定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，必要時(shí)可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。
(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。
(3)對(duì)于危重或昏迷病人可氣管插管或氣管切開(kāi)，使用人工機(jī)械呼吸機(jī)。
3.合理用氧未行機(jī)械通氣前，對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%一29%)、低流量(1～2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過(guò)快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興f劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙嚴(yán)重，須警惕二氧化碳滯留加重。
4用藥護(hù)理
(1)遵醫(yī)囑使用抗生素控制呼吸道感染，使用期間注意有無(wú)變態(tài)反應(yīng)和預(yù)防二重感染。
(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興f劑如洛貝林等，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥量和給藥速度。對(duì)煩躁不安、失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。
5.觀察病情.防治并發(fā)癥
(1)神志：神志與精神的改變，對(duì)發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆極為重要。如精神恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、多語(yǔ)或躁動(dòng)為肺性腦病表現(xiàn)。
(2)呼吸：注意呼吸幅度、頻率、節(jié)律的變化。若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。
(3)心率與血壓：病程早期心率加速、血壓上升;后期心臟功能失代償可致心率減慢、血壓下降
(4)痰：注意痰量、性狀及排癢是否通暢。痰量及顏色的改變可直接反映感染的程度及治療效果。如痰量增多，黃色膿性表示感染加重;原有大量痰液突然減少，常見(jiàn)于快速利尿，分泌物干結(jié)，病情加重，痰栓堵塞，支氣管等情況。
(5)尿量和糞便顏色：尿量多少，反映病人體液平衡和心、腎功能的情況。在呼吸衰竭尤其是合并心力衰竭、腎衰竭、休克病人，應(yīng)每日記錄尿量及人量。呼吸衰竭病人常合并消化道出血，應(yīng)注意觀察糞便顏色，并作隱血試驗(yàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)。
(6)嘔吐物顏色：合并上消化道出血時(shí)，可出現(xiàn)嘔血。
。(7)并發(fā)癥：呼吸衰竭病人出印嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率甚高，因此需密切觀察。如發(fā)現(xiàn)在輸液過(guò)程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內(nèi)凝血的可能，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，盡早積極采取治療措施，以免耽誤病情。
(8)觀察應(yīng)用呼吸興f劑的反應(yīng)：應(yīng)用呼吸興f劑后，若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動(dòng)、煩躁不安等現(xiàn)象，表示用藥過(guò)量，應(yīng)減慢滴速或停用
二、慢性呼吸衰竭
(一)病因慢性呼吸衰竭多由支氣管一肺疾病引起，如COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺問(wèn)質(zhì)纖維化、塵肺等。胸廓和神經(jīng)肌肉病變?nèi)缧夭渴中g(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等，亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。
(二)臨床表現(xiàn)慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與急性呼吸衰竭大致相似。但以下幾個(gè)方面略有不同。
1-呼吸困難慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成淺快呼吸。若并攆CO：滯留，PaCO升高過(guò)快或顯著升高以致發(fā)生cO：麻醉時(shí)，病人可由呼吸過(guò)速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。
2精神神經(jīng)癥狀慢性呼吸衰竭伴CO：滯留時(shí)，隨PaCO升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng);夜間失眠而白天嗜睡(晝夜顛倒現(xiàn)象)。但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重Coz滯留，發(fā)生肺性腦病。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。此時(shí)應(yīng)與合并腦部病變作鑒別。
3循環(huán)系統(tǒng)Coz滯留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大;多數(shù)病人有加快;因腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。。
(三)輔助檢查
1動(dòng)脈血?dú)夥治雠卸ê羲サ男再|(zhì)、程度和血液酸堿度，可以指導(dǎo)氧療及機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)。Pa02<60mmhg，伴或不伴pac02>50mmHg，為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。pH<735為失代償性酸中毒，ph>7.45為失代償性堿中毒。
2.血電解質(zhì)檢查可有低血鉀i高血鉀、低血鈉、低血氯等。
(四)治療原則
慢性呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢;正確應(yīng)用氧療，糾正缺氧;增加通氣量改善Coz滯留;及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂;積極處理原發(fā)病或誘因，維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預(yù)防和治療并發(fā)癥。治療要點(diǎn)與急性呼吸衰竭基本一致。。
1·氧療COPD是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，病人常伴有CO：滯留，氧療時(shí)需注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過(guò)高。CO：滯留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥病人呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì).co：反應(yīng)性差，呼吸主宴靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)
脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制病人呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，COz上升，嚴(yán)重時(shí)陷入coz麻醉狀態(tài)。
2.機(jī)械通氣根據(jù)病情選用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。
3.抗感染慢性呼吸衰竭急性加重的常見(jiàn)誘因是感染，一些非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭也容易繼發(fā)感染，因此需要積極抗感染治療。抗生素的選擇可以參考相關(guān)章節(jié)。
4.呼吸興f劑的應(yīng)用慢性呼吸衰竭病人可應(yīng)用呼吸興f劑，該藥通過(guò)刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量。主要用于以中樞抑制為主所致的呼衰，不宜用于以換氣功能障礙為主所致的呼衰。使用時(shí)須在保持氣道通暢的前提下，否則會(huì)加重呼吸肌疲勞，加重c0：滯留。
(五)護(hù)理問(wèn)題
1氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。
2.清理呼吸道無(wú)效與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關(guān)。
3.生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)。
4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血、肺性腦病。
(六)護(hù)理措施
1.體位、休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人臥床休息，一般取半臥位或坐位。并盡量減少自理活動(dòng)。
2.合理用氧對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%一29%)、低流量(1～2IMmin)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過(guò)快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興f劑略稍提高給氧濃度。若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙嚴(yán)重，須警惕二氧化碳滯留加重。
3.呼吸訓(xùn)練Ⅱ型呼衰病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸，增加有效通氣量，改善通氣功能。
4.其他與急性呼吸衰竭的護(hù)理措施相同。
(七)健康教育
1.向病人及家屬講解疾病的發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)因素、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，使病人理解康復(fù)保健的意義與目的。
2.鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸。加強(qiáng)耐寒鍛煉如冷水洗臉，教會(huì)病人和家屬有效咳嗽、咳痰、體位引流、拍背等技術(shù)和家庭氧療方法，以達(dá)到自我保健的目的。
3.告知藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)等，囑其遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。指導(dǎo)病人增加營(yíng)養(yǎng)，合理膳食，達(dá)到改善體質(zhì)的目的。
4.指導(dǎo)病人避免各種引起呼吸衰竭的誘因，如預(yù)防上呼吸道感染，避免吸人刺激性氣體，勸告吸煙病人戒煙，避免勞累、情緒激動(dòng)等不良因素刺激，少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。
5告誡病人若痰液增多且顏色變黃、咳嗽加劇、氣急加重或出現(xiàn)神志改變等病情變化時(shí)，應(yīng)盡早就醫(yī)。
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