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護(hù)士資格證考試考點(diǎn)：肝性腦病人護(hù)理
肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的護(hù)士資格證考試考點(diǎn)：肝性腦病人護(hù)理，歡迎大家閱讀。
一、病因
1各型肝硬化及門體分流手術(shù)后是引起肝性腦病最常見原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多見。部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的肝功能急性衰竭階段。另外，原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等也有發(fā)生肝性腦病的病例。
2誘因 肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有：
(1)上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，由腸壁擴(kuò)散至血循環(huán)，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。
(2)大量排鉀利尿、放腹水：可引起低鉀性堿中毒，促使NH。透過血一腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水，血容量減少及腎功能減退，還可造成大量蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)的紊亂，從而誘發(fā)肝性腦病。
(3)高蛋白飲食：病人攝人高蛋白飲食，血氨增高，誘發(fā)肝性腦病。
(4)感染：機(jī)體感染時(shí)增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負(fù)荷，發(fā)熱引起代謝率增高與耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝，增加了氨的產(chǎn)生。發(fā)熱失水可加重腎前性的氮質(zhì)血癥。
(5)藥物：利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。安眠的藥(如安定)、鎮(zhèn)靜藥、麻醉的藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進(jìn)而加重肝臟損害。含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見原因，如乙醇、抗結(jié)核藥等。
(6)便秘：可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)問延長，有利于毒物的吸收。
(7)其他：腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促使肝性腦病的發(fā)生
二、臨床表現(xiàn)
常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因的不同，臨床表現(xiàn)可以有不同。輕微肝性腦病可無明顯癥狀和體征，可以從事日常生活和工作，但操作和反應(yīng)能力降低，應(yīng)避免有危險(xiǎn)的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病，多誘因不明顯，可無前驅(qū)癥狀。肝硬化、門腔分流手術(shù)后為原因的慢性肝性腦病，常有明顯的誘因，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。一般根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：
一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠、隨地便溺。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有時(shí)吐字不清且較緩慢�？捎袚湟順诱痤潱X電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周，因癥狀不明顯易被忽視。
二期(昏迷前期)以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。甚至有幻覺、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴賓斯基征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖表現(xiàn)異常。
三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，撲翼樣震顫仍存在，肌張力增加，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽性。
四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。
以上各期的分界不很清楚，前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭，易并發(fā)各種感染。
三、輔助檢查
1.血氨慢性肝性腦病有血氨升高。急性肝性腦病時(shí)，血氨多正常。
2.腦電圖檢查前驅(qū)期正常�；杳郧捌诘交杳云�，腦電圖明顯異常，典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，8波或三相波，每秒4～7次，昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅8波，每秒l一3次。腦電圖檢查特異性不強(qiáng)。
3.簡易智力測驗(yàn)對于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。
四、治療原則
對于肝性腦病的治療，應(yīng)立足于早期，采取綜合治療。
1.消除誘因積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠的藥、麻醉的藥。
2減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收
(1)減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。
(2)灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ral導(dǎo)瀉。對急性門體分流性腦病昏迷病人以33 3%乳果糖500ral灌腸作為首選治療。
(3)抑制腸道細(xì)菌生長：口服抗生索如甲硝唑、新霉素等，抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收;口服乳果糖，在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。保持每日2—3次軟便為宜。其不良反應(yīng)為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。
3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂
(1)降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。每天1～2次，每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注。該藥偏堿性，使用前可先用3～5g維生素c，堿中毒時(shí)要慎用。根據(jù)患者電解質(zhì)情況選鈉鹽或鉀鹽。靜脈滴注速度不宜過快，過快可引起嘔吐、流涎及面部潮紅等癥狀;精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)，從而降血氨。該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。
(2)支鏈氨基酸：口服或靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。
4.其他對癥治療如糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治腦水腫和繼發(fā)性感染、休克、出血等。
五、護(hù)理問題
1急性(慢性)意識障礙與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。
2.有受傷的危險(xiǎn)與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。
3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。
4.知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識。
5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病。
六、護(hù)理措施
1嚴(yán)密監(jiān)測病情密切注意肝性腦病的早期征象，觀察病人思維及認(rèn)知改變，識別意識障礙的程度，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射等，如有異常反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。
2.避免各種誘發(fā)因素
(1)禁止給病人應(yīng)用安眠的藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3～1/2量。
(2)防止感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察體溫變化，保持121腔、會陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染，如有感染癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。
(3)防止大量口服水分或輸液：過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。
(4)避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
(5)保持大便通暢：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸。弱酸溶液洗腸可使腸內(nèi)的pH保持于5～6，有利于血中NH3逸出進(jìn)入腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，
使氨離子彌散入腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。
3.飲食護(hù)理限制蛋白質(zhì)攝入，發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的熱量和維生素，以糖類為主要食物。昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱量。足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白飲食，每天控制在20g以內(nèi)，最好給予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白質(zhì)含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，適用于肝性腦病。顯著腹水病人應(yīng)限制鈉、水量，限鈉應(yīng)250mg/d，水入量一般為尿量加1000ml/d。脂肪類物質(zhì)延緩胃的排空，應(yīng)盡量少食用。
4.意識障礙病人的護(hù)理以理解的態(tài)度對待病人的某些不正常的行為，避免嘲笑。向其同室病友、家屬等做好解釋工作，使其了解這是疾病的表現(xiàn)，讓他們正確對待病人。對于躁動不安者須加床檔，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床。經(jīng)常幫助病人剪指甲，以防抓傷皮膚。
5.昏迷病人的護(hù)理保持病人臥姿舒適，頭偏向一側(cè)，保證病人呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧�？捎帽苯档惋B內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。做好病人的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單位整潔，協(xié)助病人翻身，防止感染、壓瘡。同時(shí)，注意肢體的被動活動，防止血栓形成和肌肉萎縮。
6.藥物護(hù)理遵醫(yī)囑迅速給予降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及副反應(yīng)。靜脈點(diǎn)滴精氨酸時(shí)速度不宜過快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等不良反應(yīng)。
七、健康教育
1.向病人及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展過程及治療、預(yù)后，使其認(rèn)識到疾病嚴(yán)重性和自我護(hù)理保健的重要性。
2.鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療，囑咐病人家屬給予病人以精神支持及各方面的照顧，共同努力促進(jìn)疾病早日康復(fù)。
3.向病人及家屬介紹肝性腦病的誘發(fā)因素和避免的方法，如堅(jiān)持合理的飲食原則、避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氮藥和對肝功能有損害的藥物、保持大便通暢、避免各種感染、戒除煙酒等。
4.教會病人家屬識別肝性腦病的早期征象，如出現(xiàn)性格行為異常、睡眠異常等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。
5.囑病人按醫(yī)囑服藥，講明藥物名稱、劑量、服藥方法及不良反應(yīng)，必要時(shí)提供書面資料。指導(dǎo)病人定期復(fù)診。
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