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2015執(zhí)業(yè)護(hù)士考試實(shí)踐能力考點(diǎn)：體溫的評(píng)估及護(hù)理
體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。
(一) 體溫的評(píng)估
1. 正常體溫所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。正常值： 口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.3～37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，比口腔溫度高0.3～0.5℃，腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)，比口腔溫度低0.3～0.5℃。
2. 體溫生理性變化① 年齡： 新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動(dòng)。兒童體溫可略高于成人。老年人體溫偏低。② 性別： 女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低。③ 晝夜： 一般清晨2～6時(shí)體溫最低，下午2～8時(shí)體溫最高但變化范圍不大(在0.5～1℃之間)。④ 其他： 如情緒激動(dòng)、精神緊張時(shí)以及進(jìn)食等均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。
(二) 異常體溫
1. 體溫過(guò)高由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超出正常范圍。根據(jù)發(fā)熱原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)。
(1) 發(fā)熱程度： 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)可分為： ① 低熱： 體溫37.3～38.0℃。② 中等熱： 體溫38.1～39.0℃;③ 高熱： 體溫39.1～41℃。④ 超高熱： 體溫在41℃以上。
(2) 發(fā)熱過(guò)程： 臨床過(guò)程可分為以下三個(gè)階段： ① 體溫上升期： 特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。表現(xiàn)為畏寒、無(wú)汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。② 高熱持續(xù)期： 其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。表現(xiàn)為顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。③ 退熱期： 其特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱，散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。表現(xiàn)為病人大量出汗，皮膚溫度下降。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液?jiǎn)适�，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等，應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理。退熱的方式有驟退和漸退。
(3) 熱型： 熱型是根據(jù)繪制在體溫單上的體溫曲線波動(dòng)的特點(diǎn)所分的類(lèi)型。臨床常見(jiàn)的熱型有以下幾種： ① 稽留熱： 體溫持續(xù)升高39.0～40.0℃,持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃，常見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌性肺炎。② 弛張熱： 體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過(guò)正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。③ 間歇熱： 高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39.0℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)日的間歇后，又再次發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾等。④ 不規(guī)則熱： 體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。
(4) 體溫過(guò)高病人的護(hù)理： ① 加強(qiáng)觀察： 高熱病人每隔4小時(shí)測(cè)溫一次，體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1～2次。② 臥床休息： 減少病人能量消耗。③ 降溫： 體溫超過(guò)39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或作大動(dòng)脈冷敷。藥物或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并作好記錄。④ 保暖： 體溫上升期，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時(shí)可飲熱飲料。⑤ 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分： 給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人少量多餐，多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，必要時(shí)靜脈輸液或鼻飼。⑥ 口腔護(hù)理。⑦ 皮膚護(hù)理： 防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。⑧ 心理護(hù)理。⑨ 健康教育： 教會(huì)正確測(cè)量體溫的方法、簡(jiǎn)易的物理降溫方法，以及休息、營(yíng)養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。
2. 體溫過(guò)低
(1) 概念： 體溫在35.0℃以下，稱(chēng)體溫過(guò)低。由于各種原因引起產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。
(2) 臨床表現(xiàn)： 表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。
(3) 體溫過(guò)低病人的護(hù)理： ① 保暖： 給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，但要注意防止?fàn)C傷。② 應(yīng)設(shè)法維持室溫在24～26℃為宜。③ 觀察病情： 至少每小時(shí)測(cè)量體溫一次。直至體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。④ 病因治療，作好搶救準(zhǔn)備。⑤ 心理護(hù)理，給予精神安慰。
(三) 體溫測(cè)量的方法
1. 體溫計(jì)的種類(lèi)① 汞體溫計(jì)： 包括口表、肛表、腋表，分別用來(lái)測(cè)量口腔、直腸或腋下溫度。② 其他： 如電子體溫計(jì)、可棄式化學(xué)體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀等。
2. 實(shí)施
(1) 用物： 體溫計(jì)放入彎盤(pán)內(nèi)(墊紗布)或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。
(2) 操作方法： 測(cè)量前，先清點(diǎn)體溫計(jì)總數(shù)，檢查體溫計(jì)是否完好，汞柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，解釋?zhuān)匀〉煤献鳌８鶕?jù)病情選擇合適的測(cè)量方法。
口腔測(cè)溫法： ① 將口表汞端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)。② 囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸。③ 3分鐘后取出。④ 用消毒紗布擦凈，準(zhǔn)確讀數(shù)，將體溫計(jì)甩至35℃以下，放到消毒液容器內(nèi)，記錄。⑤ 整理床單位。
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