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衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識點整理

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衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識點整理

　　子宮腺肌病體征

　　子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢，這可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術的增多相關。

　　婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經(jīng)期，子宮有觸痛感;經(jīng)期，子宮增大，質(zhì)地變軟，壓痛比平時更明顯;經(jīng)期后，子宮縮小。

　　這種周期性出現(xiàn)的體征改變是診斷本病的重要依據(jù)之一。子宮常與周圍尤其是后面的直腸粘連而活動較差。約15-40% 合并子宮內(nèi)膜異位癥，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤。

　　膿腫造口術適應癥

　　適應癥：前庭大腺囊腫較小者可觀察，較大或反復感染者應作囊腫造口術。有膿腫形成亦可直接行此手術。

　　手術效果：前庭大腺易發(fā)生感染，囊腫或膿腫造口術效果尤佳。術后注意保持會陰部清潔，以后每周應復查4-5次。

　　禁忌癥：前庭大腺急性炎癥期尚未形成膿腫或囊腫時應先行保守治療。

　　麻醉方法：局麻。

　　麻醉禁忌：安全有效。

　　子宮肉瘤臨床分期

　　子宮肉瘤一般按國際抗癌協(xié)會(UICC-AJCCS)子宮肉瘤的分期標準進行臨床分期，近年來也有人主張子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和惡性苗勒管混合瘤參照1988年FIGO子宮內(nèi)膜癌的手術病理分期標準分期。

　　UICC-AJCCS分期標準子宮肉瘤的臨床分期：

　�、衿冢喊┠[局限于宮體;

　�、蚱冢喊┠[已累及宮頸管;

　�、笃冢喊┠[已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔;

　�、羝冢喊┠[超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉(zhuǎn)移。

　　妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

　　【妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤】

　　60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。

　　【侵蝕性葡萄胎病理特征】

　　大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織;鏡下特點：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良，但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。

　　【絨癌病理特征】

　　大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死;鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死。

　　【臨床表現(xiàn)(無轉(zhuǎn)移)】

　　不規(guī)則陰道流血;子宮復舊不全或不均勻性增大;卵巢黃素化囊腫;腹痛;假孕癥狀;

　　【臨床表現(xiàn)(轉(zhuǎn)移性)】

　　原發(fā)灶癥狀;轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺轉(zhuǎn)移 — 常見;陰道轉(zhuǎn)移 — 第二常見;肝，腦轉(zhuǎn)移 — 主要致死原因;其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。

　　【臨床診斷】

　　癥狀和體征：葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀和體征�？紤]妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能;血β-HCG測定：葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)。

　　【葡萄胎后診斷標準】

　�、� 血β-HCG測定4次呈平臺狀態(tài)(± 10%)，并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日;②血β-HCG測定3次升高(>10%)，并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日;③血β-HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長。排除妊娠物殘留或再次妊娠。

　　【非葡萄胎后GTN診斷標準】

　　足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠;胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移;CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移;磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移;超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移;

　　【組織學診斷】

　　侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影;絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)。組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的。

　　【治療原則】

　　以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療;根據(jù)預后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療。

　　【治療】

　�、倩煟�

　　毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等;

　　防治：化療前應先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查。了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理;

　　化療停藥指征(低危GTN)：血β-HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個療程化療，對于化療過程中血β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療;

　　首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥;對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療;

　�、谑中g治療：主要作為輔助治療，對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用;包括：全子宮切除術;病灶剜出術;肺葉切除術;

　�、鄯派渲委煟褐饕糜诟巍⒛X轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶;