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2018腎內(nèi)科主治醫(yī)師考試專業(yè)知識復(fù)習(xí)
腎臟病是常見病和多發(fā)病，如果惡化可以發(fā)展為 尿毒癥，嚴(yán)重危害人們健康。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理了2018腎內(nèi)科主治醫(yī)師考試專業(yè)知識復(fù)習(xí)，希望對大家有所幫助。
腎小球病概述
腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病�？煞衷l(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性;原發(fā)性腎小球病常病因不明，繼發(fā)性腎小球病系指全身性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等)中的腎小球損害，遺傳性腎小球病為遺傳變異基因所致的腎小球病(如Alport綜合征等)。
本章著重介紹原發(fā)性腎小球病，它占腎小球病中的大多數(shù)，是我國引起慢性腎衰竭最主要的原因。
【原發(fā)性腎小球病的分類】
原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型。
(一)原發(fā)性腎小球病的臨床分型
1.急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis)。
2.急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis)。
3.慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)。
4.無癥狀性血尿或(和)蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎)(asymptomatic hematuria and/or proteinuria)。
5.腎病綜合征(nephrotic syndrome)。
(二)原發(fā)性腎小球病的病理分型
依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHo)1995年制定的腎小球病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：
1.輕微性腎小球病變(minor glomerular abnormalities)。
2.局灶性節(jié)段性病變(focal segmental lesions)，包括局灶性腎小球腎炎(focal glomerulonephritis)。
3.彌漫性腎小球腎炎(diffuse glomerulonephritis)。
(1)膜性腎病(membranous nephropathy)。
(2)增生性腎炎(proliferative glomerulonephritis)：①系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis);②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球。腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis);③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangiocapillary glomerulonephritis);④新月體性和壞死性腎小球腎炎(crescentic and necrotizing glomerulonephritis)。
(3)硬化性腎小球腎炎(sclerosing glomerulonephritis)。
4.未分類的腎小球腎炎(unclassified glomerulonephritis)。
本篇第三、四章所提及的病理類型中，微小病變型腎病隸屬于輕微性腎小球病變，但在病理生理和臨床上兩者有明顯差別;局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。
腎小球病的I臨床和病理類型之間有一定聯(lián)系，并隨著認(rèn)識的深化可找到更多的規(guī)律。但二者之間又常難以有肯定的對應(yīng)關(guān)系，同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)，而相同的一種臨床表現(xiàn)可來自多種不同的病理類型。因此，腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。
【發(fā)病機(jī)制】
多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)(如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等)的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。
遺傳因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上的重要性，近年來已受到關(guān)注。此外，自身免疫導(dǎo)致或參與各種腎炎的證據(jù)也引起了廣泛重視。
(一)免疫反應(yīng)
體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物(circulating immune complex，CIC)和原位免疫復(fù)合物(in situs immLlne complex，in situs IC)在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用已得到公認(rèn)，細(xì)胞疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。
1.體液免疫可通過下列兩種方式形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物(IC)。
(1)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：某些外源性抗原(如致腎炎鏈球菌的某些成分)或內(nèi)源性抗原(如天然DNA)可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC在某些情況下沉積或為腎小球所捕捉，并激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎產(chǎn)生。多個抗原、抗體分子(>Ag2Ab2)交叉連結(jié)所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)樣IC，單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能和(或)腎小球系膜清除功能降低及補(bǔ)體成分或功能缺陷等原因使CIC易沉積于腎小球而致病。一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和(或)內(nèi)皮下IC常為CIC的發(fā)病機(jī)制。
(2)原位免疫復(fù)合物形成：系指血循環(huán)中游離抗體(或抗原)與腎小球固有抗原(如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白)或已種植于腎小球的外源性抗原(或抗體)相結(jié)合，在腎臟局部形成Ic，并導(dǎo)致腎炎。一般認(rèn)為腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)IC主要是由于原位IC發(fā)病機(jī)制。
原位Ic形成或cIC沉積所致的腎小球免疫復(fù)合物，如為被單核一巨噬細(xì)胞、局部浸潤的中性粒細(xì)胞吞噬或腎小球系膜細(xì)胞所清除，病變則多可恢復(fù)。若腎小球內(nèi)IC持續(xù)存在或繼續(xù)沉積和形成，則可導(dǎo)致病變持續(xù)和進(jìn)展。
2.細(xì)胞免疫微小病變型腎病腎小球內(nèi)無Ic證據(jù)，但研究顯示患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子。急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞。近年來有腎炎動物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，故細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中的重要作用得到認(rèn)可。但細(xì)胞免疫可否直接誘發(fā)腎炎，長期以來一直未得到肯定回答，其主要原因有：①缺乏為大家公認(rèn)的應(yīng)用致敏的T細(xì)胞傳輸誘發(fā)的腎小球腎炎模型;②用單克隆抗體檢查人類多數(shù)不同類型腎小球腎炎的腎小球，往往不能發(fā)現(xiàn)或僅有數(shù)量甚微的一過性的T淋巴細(xì)胞。
(二)炎癥反應(yīng)
臨床及實驗研究顯示始發(fā)的免疫反應(yīng)需引起炎癥反應(yīng)，才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類，炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)間又相互促進(jìn)或制約，形成一個十分復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。
1.炎癥細(xì)胞主要包括單核一巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板等。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，造成腎小球炎癥病變。近年來，人們進(jìn)一步認(rèn)識到腎小球固有細(xì)胞(如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞)具有多種免疫球蛋白和炎癥介質(zhì)受體，能分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，它們在腎小球免疫介導(dǎo)性炎癥中并非單純的無辜受害者，而有時是主動參加者，腎小球細(xì)胞自分泌、旁分泌在腎小球病發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義。
2.炎癥介質(zhì)近年來，一系列具有重要致炎作用的炎癥介質(zhì)被認(rèn)識，并已證實在腎炎發(fā)病機(jī)制的重要作用(表5—2—1)。炎癥介質(zhì)可通過收縮或舒張血管影響腎臟局部的血流動力學(xué)，可分別作用于腎小球及間質(zhì)小管等不同細(xì)胞，可促進(jìn)(或抑制)細(xì)胞的增殖，可促進(jìn)細(xì)胞的自分泌、旁分泌，并可促進(jìn)細(xì)胞分泌ECM或抑制ECM的分解，從而介導(dǎo)炎癥損傷及其硬化病變。
與腎炎相關(guān)的炎癥介質(zhì)
血管活性肽內(nèi)皮素，心房肽，血管緊張素Ⅱ，加壓素，緩激肽
生長因子和細(xì)胞因子
生長因子：表皮生長因子(EGF、)，血小板源生長因子(PDGF)，胰島素樣的生長因子(IGF)，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)，集落刺激因子(CSF)
白細(xì)胞介素(IL)類：包括ILl～I(xiàn)L33(以ILl、IL6致炎作用最強(qiáng))
其他細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子(TNF。)，干擾素(IFN)
趨化因子
α趨化因子(CTC)：血小板趨化因子4(PF4)、粒細(xì)胞趨化因子一2等
β趨化因子(CC族)：單核細(xì)胞趨化因子1～4(MCP1—4)、RANTES等
C趨化因子(C族)：淋巴細(xì)胞趨化因子(Ltn)
生物活性酯
前列腺素類：環(huán)氧化酶產(chǎn)物(PGl2，PGE2，PGF2，T'XA2)，酯氧化酶產(chǎn)物(白三烯)
血小板活化因子(PAF)
血管活性胺組胺，5一羥色胺，兒茶酚胺
補(bǔ)體C3a(過敏毒素作用)，C5a(中性粒細(xì)胞趨化作用)，C5b-9(膜攻擊復(fù)合物)等
酶類各種中性蛋白酶，膠原酶
凝血及纖溶系統(tǒng)因子凝血酶，組織纖溶酶原激活物(tPA)，血小板反應(yīng)蛋白，纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)，尿激酶型纖溶酶原激活物(uPA)，等
細(xì)胞黏附分子選擇素家族(selectins)，鈣黏素(cadherins)，免疫球蛋白超家族[細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)等]，整合素(integrins)等
活性氧超氧陰離子(O2-)，過氧化氫(H2O2)，羥自由基(0H-)，單線態(tài)氧(1O2)
活性氮一氧化氮(NO)
【臨床表現(xiàn)】
(一)蛋白尿
正常的腎小球濾過膜允許分子量<2萬～4萬(單位dalton，下同)的蛋白順利通過，因此，腎小球濾過的原尿中主要為小分子蛋白(如溶菌酶、β2微球蛋白、輕鏈蛋白等)，白蛋白(分子量6.9萬)及分子量更大的免疫球蛋白含量較少。經(jīng)腎小球濾過的原尿中95%以上的蛋白質(zhì)被近曲小管重吸收，故正常人終尿中蛋白含量極低(<150mg/d)，其中約一半蛋白成分來自遠(yuǎn)曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道組織蛋白，另一半蛋白成分為白蛋白、免疫球蛋白、輕鏈、β2微球蛋白和多種酶等血漿蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，臨床上尿常規(guī)的定性試驗不能測出。當(dāng)尿蛋白超過150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。
腎小球濾過膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞所構(gòu)成，濾過膜屏障作用包括;①分子屏障：腎小球濾過膜僅允許一定大小的蛋白分子通過;②電荷屏障：內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸類肝素，共同組成了腎小球濾過膜帶負(fù)性電荷，通過同性電荷相斥原理，阻止含負(fù)電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過。上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常的微小病變型腎病患者大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致;當(dāng)分子屏障被破壞時，尿中還可出現(xiàn)除白蛋白以外更大分子的血漿蛋白，如免疫球蛋白、C3等，則提示腎小球濾過膜有較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷。
(二)血尿
離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個為血尿，1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。腎小球病特別是腎小球腎炎，其血尿常為無痛性、全程性血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，持續(xù)性或間發(fā)性。血尿可分為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴較大量蛋白尿和(或)管型尿(特別是紅細(xì)胞管型)，多提示腎小球源性血尿。
可用以下兩項檢查幫助區(qū)分血尿來源：①新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查。變形紅細(xì)胞血尿為腎小球源性，均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿為非腎小球源性。②尿紅細(xì)胞容積分布曲線。腎小球源性血尿常呈非對稱曲線，其峰值紅細(xì)胞容積小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積;非腎小球源性血尿常呈對稱性曲線，其峰值紅細(xì)胞容積大于靜脈峰值紅細(xì)胞容積。
腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要原因為腎小球基底膜(GBM)斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫時受血管內(nèi)壓力擠壓受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂。
(三)水腫
腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時水腫可基本分為兩大類：①腎病性水腫：主要由于長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫;此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素一血管緊張素一醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進(jìn)一步加重水鈉潴留、加重水腫。近年的研究提示，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起一定作用，這種作用與血漿腎素一血管緊張素一醛固酮水平無關(guān)。②腎炎性水腫：主要是由于腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球一管失衡”和腎小球濾過分?jǐn)?shù)(腎小球濾過率/腎血漿流量)下降、導(dǎo)致水鈉潴留。腎炎性水腫時，血容量常為擴(kuò)張，伴腎素一血管緊張素一醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細(xì)血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始;而腎炎性水腫(如急性腎小球腎炎)組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。
(四)高血壓
腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在的高血壓會加速腎功能惡化。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制：①鈉、水潴留：由于各種因素導(dǎo)致鈉、水潴留，使血容量增加，引起容量依賴性高血壓;②腎素分泌增多：腎實質(zhì)缺血刺激腎素一血管緊張素分泌增加，小動脈收縮，外周阻力增加，引起’腎素依賴性高血壓;③腎實質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：腎內(nèi)激肽釋放酶一激肽生成減少，前列腺素等生成減少，也是腎性高血壓的原因之一。腎小球病所致的高血壓多數(shù)為容量依賴型，少數(shù)為腎素依賴型。但兩型高血壓�；旌洗嬖冢袝r很難截然分開。
(五)腎功能損害
急進(jìn)性腎小球腎炎常導(dǎo)致急性腎衰竭，部分急性腎小球腎炎患者可有一過性腎功能損害，慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合征患者隨著病程進(jìn)展至晚期常發(fā)展為慢性腎衰竭。
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