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執(zhí)業(yè)藥師2017知識點：抗心力衰竭藥
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主要藥物：
(1)強心苷類減輕癥狀和改善心功能。
(2)利尿劑。
(3)醛固酮受體阻斷劑螺內酯。
(4)β受體阻斷劑第二節(jié)。
(5)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率第四節(jié)。
(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近用于因嚴重咳嗽而不能耐受ACEI者第四節(jié)。
第一亞類 強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
機制抑制衰竭心肌細胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平正性肌力。
強心苷正性肌力作用的機制：
①抑制心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導致鈉泵失靈;
②Na+-Ca2+雙向交換機制。
最終導致心肌細胞內Ca2+增加，心肌的收縮加強。
不產生耐受性，是唯一能保持左室射血分數(shù)持續(xù)增加的藥物。
可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài);
不足不能減少遠期死亡率和改善預后。
(1)地高辛
(2)甲地高辛：效應較強、排泄速度較快、安全性高。
(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。
(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。
(5)洋地黃毒苷：長效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內消除緩慢，有蓄積性。
(6)毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。
臨床使用最多地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛口服
唯一被FDA確認能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。
急性心力衰竭
并非地高辛的應用指征;
應使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。
2.注射液毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。
適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償盡快控制心室率。
(二)典型不良反應
洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2即使輕微的血藥濃度變化，也會產生很嚴重的結果。
不良反應(中毒癥狀，極其重要!)：
1.胃腸道癥狀洋地黃中毒的信號，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。
2.心血管系統(tǒng)(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。
3.神經(jīng)系統(tǒng)意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。
4.感官系統(tǒng)色覺異常(紅-綠、藍-黃辨認異常)。
【洋地黃類藥物不良反應】
不良反應洋地黃，胃腸反應心失常。
紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。
(三)禁忌證：
1.預激綜合征伴心房顫動或撲動者。
2.伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。
4.室速、室顫。
5.急性心肌梗死后，特別是有進行性心肌缺血者。
簡記除了心衰伴有房顫、房撲之外。
(四)藥物相互作用跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理劑量應減半。
2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險。
3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。
二、用藥監(jiān)護
(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性
(1)嚴格審核劑量。
(2)2周內未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復用藥，出現(xiàn)過量和中毒。
(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴重心律失常;近1周內用過洋地黃制劑者，不宜應用。
(二)關注患者中毒的易感因素
(1)腎功能損害;肝功能不全者應選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛;老年患者。
(2)電解質紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險心律失常。
(3)甲狀腺功能減退者。
(三)監(jiān)護臨床中毒的癥狀
(四)辨證對待治療藥物濃度監(jiān)測
(1)不能僅憑藥物監(jiān)測來調整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對安全。
(2)不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。
三、主要藥品
1.地高辛
【適應證】
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�、诳刂菩姆款潉�，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。
【注意事項】
(1)定期監(jiān)測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質尤其是血鉀、鎂及腎功能。
(2)不能與含鈣注射液合用。
(3)如漏服，盡快服藥彌補;如漏服時間超過12h，就不要補服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險。
2.去乙酰毛花苷
【適應證】
急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。
第二亞類 非強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.β受體激動劑
(1)多巴胺急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農、氨力農。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機制提高心肌細胞內環(huán)磷腺苷(cAMP)水平而增強心肌收縮力，并擴張外周血管。
(二)典型不良反應
1.β受體激動劑
常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農較氨力農少見，主要可致：
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②血小板減少
(三)禁忌證
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)環(huán)丙烷麻醉者室性心律失常發(fā)生的可能性增加。
(3)嗜鉻細胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
(1)嚴重低血壓。
(2)嚴重失代償性循環(huán)血容量減少。
(3)室上性心動過速和室壁瘤。
(4)嚴重腎功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)嚴重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃。
二、用藥監(jiān)護
(一)多巴胺
(1)應用前須先糾正低血容量;
(2)休克糾正后應減慢滴速;突然停藥可發(fā)生嚴重低血壓，故應逐漸遞減。
(3)有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制劑
(1)在應用氨力農前宜先應用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。
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