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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考點復(fù)習(xí)：腰椎穿刺術(shù)
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考點：腰椎穿刺術(shù)
1.目的
取腦脊液并進(jìn)行腦脊液壓力檢查，椎管內(nèi)注入氧氣或碘注射劑進(jìn)行腦和脊髓造影，以助診斷，椎管內(nèi)注入藥物進(jìn)行治療;從椎管內(nèi)引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，放出適量腦脊液，以改善臨床癥狀。
2. 適應(yīng)證
2. 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。
2. 2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
2. 3.腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。
3.禁忌證
3.1 顱內(nèi)壓明顯增高，特別是后顱凹占位性病變，或已疑有早期腦疝的'患者為防止導(dǎo)致腦疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。
3.2 穿刺部位皮膚或皮下組織有感染病灶者，為防止細(xì)菌帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而禁做腰椎穿刺。
3.3 全身感染疾病如敗血癥者。病情極其危重、躁動不安或高位頸椎外傷、占位病變者不宜強(qiáng)行腰椎穿刺。
4.用物
治療盤內(nèi)備：2%碘酒，75%酒精，無菌棉球.紗布，1～2%普魯卡因，無菌腰椎穿刺包，測壓管，無菌手套。膠布，火柴，清潔試管。需培養(yǎng)時備培養(yǎng)管、酒精燈。(最好再確認(rèn)一下?lián)尵溶嚨乃幤肺锲俘R全)
5.病人準(zhǔn)備
5.1 穿刺前應(yīng)做普魯卡因過敏試驗。
5.2 穿刺前排空大小便。
5.3 穿刺時患者靠床沿側(cè)臥，雙手抱膝，雙膝向胸部屈曲，頭向前屈，抱成球形，脊柱與床面要保持平行，骨盆與床面要保持垂直，以增大腰椎間隙利于穿刺。
5. 4 術(shù)前30dn快速滴注，20%甘露醇250nd.以降低顱內(nèi)壓。預(yù)防樹種腦疝的發(fā)生。
6.操作方法
6. 1.患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形�；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢?窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。
6. 2.以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。
6. 3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。
6. 4.術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失(成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm)，此時將針芯緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。(穿刺過程中，注意觀察患者面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變。發(fā)現(xiàn)異常立即向醫(yī)師報告，停止操作并協(xié)助搶救。)
6. 5.當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力(正常為70～180mmH2O或40～50滴.min)。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。
6. 6.撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。(作腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口在酒精燈上火焰消毒后或直接用培養(yǎng)皿接流出的腦脊液，再以上法消毒試管后蓋好無菌塞，立即送檢。若顱壓較高，不可使腦脊液快速流出，應(yīng)取1mm內(nèi)徑測壓管使腦脊液緩慢流出，以防腦疝。)
6. 7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤(MTX)10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。
6. 8.術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。
6. 9.術(shù)后去枕仰臥4～6h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。
7.注意事項
7.1 嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷，采集腦脊液立即送檢。
7.2 放腦脊液時勿過快，防止腦瘡。
7.3 配合操作要熟練，避免粗暴，拔針時應(yīng)緩慢，以免形成腦脊液漏。
7. 4穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。
7. 5在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。
8.護(hù)理
8.1 穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項，以利配合。
8.2 穿刺前給患者做普魯卡因試驗，準(zhǔn)備腰椎穿刺盤。
8.3 協(xié)助患者擺好體位。
8.4 穿刺后囑患者平臥4～6小時。
8.5 術(shù)后出現(xiàn)頭痛且有體溫升高者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無腦膜炎發(fā)生。
8.6 術(shù)后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止吐、止痛劑。
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