2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《病理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記
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第十章 乳腺及女性生殖系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 乳腺癌
一、乳腺癌常見組織學(xué)類型
乳腺癌是乳腺導(dǎo)管上皮及腺泡上皮發(fā)生的惡性腫瘤。
肉眼觀：乳腺癌以單側(cè)為主，偶見雙側(cè)。
好發(fā)：乳腺外上象限。
腫瘤大小不定，質(zhì)硬，與周圍組織界限不清，常見灰白色癌組織呈放射狀侵入鄰近纖維脂肪組織內(nèi)。皮膚出現(xiàn)桔皮樣外觀，乳頭下陷。
鏡下：乳腺癌形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，類型很多。
1.導(dǎo)管內(nèi)癌：
2.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：是乳腺癌中最常見的類型。根據(jù)其實(shí)質(zhì)與間質(zhì)比例不同，又可分為單純癌(實(shí)質(zhì)與間質(zhì)大致相等)、硬癌(實(shí)質(zhì)少間質(zhì)多)及不典型髓樣癌(實(shí)質(zhì)多，間質(zhì)少，間質(zhì)內(nèi)無明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))。
3.浸潤(rùn)性小葉癌：
4.濕疹樣癌(派杰病)：多伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，或由乳頭的大導(dǎo)管上皮發(fā)生，癌組織沿大導(dǎo)管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。
二、乳腺癌常見擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑
1.直接蔓延：
2.淋巴道蔓延：是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。最早轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移到鎖骨、內(nèi)乳動(dòng)脈旁及縱隔淋巴結(jié)。
3.血道轉(zhuǎn)移：晚期可經(jīng)血道到肺、肝、骨骼等處。
第二節(jié) 子宮頸癌
一、組織學(xué)類型
(一)子宮頸鱗癌
約占子宮頸癌的95%。
1.早期子宮頸癌
起源于子宮頸外口鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。
原位癌或上皮內(nèi)癌--由于細(xì)胞增生、形態(tài)上出現(xiàn)異型性，當(dāng)異型增生累及上皮全層(包括累及宮頸腺體)而未突破基底膜時(shí)。
早期浸潤(rùn)癌--原位癌的部分癌細(xì)胞突破基底膜向固有膜浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)深度不超過基底膜下。
由于重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限，有學(xué)者將不同程度的不典型增生和原位癌統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)新生物(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)。Ⅰ級(jí)(輕度)不典型增生為CINⅠ。Ⅱ級(jí)(中度)不典型增生為CINⅡ。Ⅲ級(jí)(重度)不典型增生及原位癌為CINⅢ。
上皮的不典型增生-原位癌-浸潤(rùn)癌是一個(gè)逐漸連續(xù)發(fā)展的過程。但并非所有子宮頸浸潤(rùn)癌的形成均必須通過這一過程，也不是所有的上皮不典型增生均必然發(fā)展為子宮頸癌。癌前病變具有進(jìn)展性和可逆性，決定于病變的范圍及程度。
2.浸潤(rùn)癌
癌組織浸潤(rùn)深度超過基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宮頸全層或子宮頸周圍組織并伴有臨床癥狀。
肉眼觀：糜爛型(病變粘膜粗糙，呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血);
內(nèi)生浸潤(rùn)型(癌組織主要向子宮頸深部浸潤(rùn)生長(zhǎng));
外生菜花型(癌組織向子宮頸表面生長(zhǎng)，形成乳頭或菜花狀突起，表面常伴壞死及潰瘍形成)。
(二)子宮頸腺癌
較少見，其發(fā)生率僅占子宮頸癌的5%，主要來源于子宮頸管粘膜的柱狀上皮和腺上皮，少數(shù)起源于柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞。鏡下呈一般腺癌結(jié)構(gòu)。預(yù)后較子宮頸鱗癌差。
二、子宮頸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移
子宮頸癌主要擴(kuò)散途徑為直接蔓延及經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移少見。
癌組織向上蔓延，可破壞整個(gè)子宮頸，但很少侵犯子宮體;
向下至陰道;
向前侵入膀胱;
向后侵入直腸;
向兩側(cè)可以延及輸尿管、子宮旁及盆壁組織。
淋巴道是宮頸癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑，首先轉(zhuǎn)移至子宮頸旁淋巴結(jié)，繼而至閉孔、髂外、髂總等盆腔淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移少見，可轉(zhuǎn)移至肺、肝及骨。
第三節(jié) 葡萄胎、侵襲性葡萄胎及絨毛膜癌
一、 葡萄胎
亦稱水泡狀胎塊，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種良性滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤。
病理變化：
1.肉眼觀：典型的葡萄胎形狀極似成串的葡萄，由于絨毛高度水腫，形成薄壁透明囊狀物，內(nèi)含清亮液體，大小不一，直徑0.5～2.3cm，之間有細(xì)蒂相連。
2.鏡下：
(1)絨毛間質(zhì)高度水腫而形成水泡狀物，
(2)間質(zhì)血管消失或稀少，
(3)滋養(yǎng)葉細(xì)胞不同程度的增生，并有輕度異型性。增生的滋養(yǎng)層細(xì)胞可為合體細(xì)胞或細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞。
二、 侵蝕性葡萄胎(又稱惡性葡萄胎，多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎之后。)
由于水泡狀絨毛常向子宮深肌層甚至向子宮外侵襲，引起組織破壞，甚至穿破肌壁引起大出血，并可轉(zhuǎn)移至鄰近陰道或遠(yuǎn)處肺等臟器。近年來由于化學(xué)療法的進(jìn)展，治療侵蝕性葡萄胎有很好的療效。
三、絨毛膜癌
簡(jiǎn)稱絨癌，是來自滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50%發(fā)生于葡萄胎后，25%繼發(fā)于自然流產(chǎn)，其余病例發(fā)生在早產(chǎn)或正常分娩后。
肉眼觀：腫瘤多位于子宮底前、后壁，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，突出于宮腔并向肌層浸潤(rùn)，甚至穿透漿膜。外觀因出血壞死而呈暗紅色，質(zhì)軟。
鏡下：瘤組織由兩種異型性明顯的滋養(yǎng)葉細(xì)胞組成，即細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，常排列成團(tuán)塊或條束狀，出血、壞死非常明顯。瘤組織中無血管和其它間質(zhì)，也無絨毛形成，這一點(diǎn)是與惡性葡萄胎最主要的鑒別點(diǎn)。
絨癌易侵入血管，故主要為血行轉(zhuǎn)移，最多見轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道、腦、肝、脾、腎、腸等。
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