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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)重點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)性疾病
營(yíng)養(yǎng)性疾病是指因營(yíng)養(yǎng)素供給不足、過(guò)多或比例失調(diào)而引起的一系列疾病的總稱(chēng)。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編整理的中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)重點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)性疾病，希望對(duì)大家備考有所幫助。
細(xì)目一：蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良
一、營(yíng)養(yǎng)不良的中西醫(yī)病因、臨床表現(xiàn)及分度
1.中醫(yī)病因 先天稟賦不足，喂養(yǎng)不當(dāng)，或其他疾病影響。脾胃受納腐熟運(yùn)化的功能失調(diào)，氣血津液化生不足造成生長(zhǎng)發(fā)育不良，進(jìn)而累及他臟所致。
2.西醫(yī)病因 多為供給不足、喂養(yǎng)不當(dāng)及不良的飲食習(xí)慣，或因消化功能異常、低體重兒、早產(chǎn)或官內(nèi)感染及先天代謝缺陷等所致。
3.臨床表現(xiàn)及分度
(1)臨床表現(xiàn)
①消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)嬰兒。其最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增，繼則體重下降，病程持久時(shí)身高也會(huì)低于正常，同時(shí)智力發(fā)育受到影響。皮下脂肪減少，肌肉發(fā)育不良;精神萎靡，對(duì)外界刺激反應(yīng)差;體溫偏低，心率緩慢，心音低鈍;食欲低下，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。
�、谒[型營(yíng)養(yǎng)不良：又稱(chēng)惡性營(yíng)養(yǎng)不良病，常見(jiàn)于1～3歲幼兒。凹陷性水腫為本病的重要表現(xiàn)。
(2)目前常用的分型和分度(均值離差法)
①體重低下(underweight)：其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。
�、谏L(zhǎng)遲緩(stunting)：其身長(zhǎng)(高)低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。
�、巯�(wasting)：其體重低于同性別、同身高參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均值減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于均值減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映兒童近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。
二、營(yíng)養(yǎng)不良的中西醫(yī)病機(jī)
1.中醫(yī)病機(jī) 主要病變部位在脾胃，可涉及五臟。脾胃失和，則氣血不足，津液虧耗，全身肌膚、筋骨、經(jīng)脈、臟腑失于濡養(yǎng)，日久形成疳證。疳證的基本病機(jī)是脾胃受損，津液消亡。
2.西醫(yī)病機(jī) 因母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品;或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng);或母乳喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未及時(shí)添加輔食、驟然停奶;或長(zhǎng)期以淀粉類(lèi)食品為主，以及不良飲食習(xí)慣(如偏食、挑食、零食過(guò)多)等均可導(dǎo)致長(zhǎng)期攝入不足而發(fā)病。
三、營(yíng)養(yǎng)不良的中西醫(yī)治療
1.中醫(yī)治療 應(yīng)根據(jù)疳氣、疳積、干疳的不同階段，靈活運(yùn)用攻、補(bǔ)之法，一般疳氣階段，表現(xiàn)為形體略瘦，脾胃失和，以和為主;疳積表現(xiàn)為明顯消瘦，四肢枯細(xì)，肚腹膨脹，脾虛積滯內(nèi)停，則以消為主，或消補(bǔ)兼施;干疳階段極度消瘦，精神萎靡，脾胃虛損，氣血兩敗，以補(bǔ)為要。出現(xiàn)兼證者，應(yīng)按脾胃本病與他臟兼證合參而隨癥治之。
2.西醫(yī)治療 西醫(yī)采取祛除病因，調(diào)整飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善消化功能和積極治療并發(fā)癥等綜合治療措施。
細(xì)目二：維生素D缺乏性佝僂病、維生紊D缺乏性手足搐搦癥
【維生素D缺乏性佝僂病的病因】
西醫(yī)認(rèn)為本病病因是維生素D攝入不足、光照不足、生長(zhǎng)過(guò)快，以及疾病或藥物的作用造成肝。腎損害，使維生素D的羥化遠(yuǎn)程發(fā)生障礙。
【維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)】
根據(jù)臨床癥狀、血液生化及X線檢查，本病可分為四期。
1.活動(dòng)早期、(初期)常自2～3個(gè)月起，煩躁多哭，多汗，枕禿。X線骨骼檢查多正�；騼H有鈣化線輕度模糊。血清總鈣正常值降低或正常，鈣、磷乘積稍低，堿性磷酸酶大多已有增高。
2.活動(dòng)期(激期)主要出現(xiàn)骨骼病變，此外還有肌肉關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)改變。
(1)骨骼表現(xiàn)：①頭部：顱骨軟化，多見(jiàn)于3～6個(gè)月嬰兒;方顱，多見(jiàn)于5～9個(gè)月以上小兒;前囟遲閉，甚至遲至2～3歲;乳牙萌遲，可遲至10個(gè)月，甚至1歲多方可出牙;②胸廓：肋骨串珠，以第7～10肋為明顯;郝氏溝;重癥佝僂病肋骨軟化;雞胸或漏斗胸;⑧四肢：手、腳鐲，多見(jiàn)于6個(gè)月以后的小兒;腿的畸形;脊柱通常為后凸畸形。
(2)肌肉松弛，肌力減弱，條件反射形成緩慢，貧血及肝脾腫大。
(3)血鈣可稍低，血磷下降明顯，鈣、磷乘積大多低于30。堿性磷酸酶明顯增加，為活動(dòng)期重要指標(biāo)。
(4)X線改變：常規(guī)攝腕部正面片，長(zhǎng)骨骨骺軟骨帶明顯增寬，臨時(shí)鈣化帶模糊不清，毛刷樣。
3.恢復(fù)期 經(jīng)治療后癥狀改善，體征減輕，骨骺重現(xiàn)臨時(shí)鈣化帶。堿性磷酸酶一般1個(gè)月至1個(gè)半月達(dá)正常水平，血鈣、磷乘積又可達(dá)到40。
4.后遺癥期 癥狀消失，骨骼改變不再進(jìn)展，X線及血生化恢復(fù)正常水平，骨骺畸形，輕者可在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中漸行矯正。見(jiàn)于大于2歲以后兒童。
【維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn)】
主要表現(xiàn)為驚厥、手足搐搦和喉痙攣
1.癥狀
(1)驚厥：嬰兒期最常見(jiàn)。突然四肢抽動(dòng)，兩眼上竄，面肌顫動(dòng)，持續(xù)幾秒鐘至數(shù)分鐘，甚或更長(zhǎng)，數(shù)日一次，或一日數(shù)次。
(2)手足搐搦：多見(jiàn)于2歲以上小兒。手腕屈曲，手指伸直，掌指關(guān)節(jié)屈向掌心，拇指內(nèi)收。足踝伸直，足趾強(qiáng)直不屈，足底略彎，酷似芭蕾舞者足。
(3)喉痙攣：多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒。喉部肌肉及聲門(mén)突發(fā)痙攣，致吸氣時(shí)喉鳴、呼吸困難。
2.體征
(1)佛斯特征：即面神經(jīng)癥。以手指尖或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部，引起口角及眼瞼抽動(dòng)，即為陽(yáng)性。
(2)羅斯特征：即腓反射。以叩診錘驟擊下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，如同側(cè)足向外側(cè)收縮，即為陽(yáng)性。
(3)陶瑟征：即人工手痙攣癥。以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓表的壓力維持在收縮壓和舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣，即為陽(yáng)性。
【維生素D缺乏性佝僂病及維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷】
1.維生素D缺乏性佝僂病 根據(jù)臨床癥狀、體征、x線骨骼改變、血生化檢查，結(jié)合年齡、季節(jié)、生活環(huán)境及喂養(yǎng)史，佝僂病診斷不難。堿性磷酸酶增高早于骨骼改變，有助于早期診斷。血液中1，25-二羥膽骨化醇或血清中25-羥膽骨化醇常在活動(dòng)早期已降低，對(duì)早期診斷常比其他檢查更靈敏可靠。
2.維生素D缺乏性手足搐搦癥 根據(jù)年齡、季節(jié)、誘因、典型臨床表現(xiàn)及不發(fā)作時(shí)可誘發(fā)神經(jīng)肌肉興奮的體征，可作診斷。必要時(shí)可查血鈣，常低于2mmol/L(8mg/dL)，或鈣離子低于1.0mmol/L(4mg/dL)。
【維生素D缺乏性佝僂病及維生素D缺乏性手足搐搦癥的鑒別診斷】
1.維生素D缺乏性佝僂病鑒別診斷
(1)甲狀腺功能低下：出生后2～3個(gè)月即出現(xiàn)甲狀腺功能不足表現(xiàn)，如生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、出牙延遲，前囟寬大閉合延遲，但患兒智力低下，有特殊外貌，體溫低及大便秘結(jié)，血清鈣、磷正常，x線見(jiàn)骨齡雖較正常同齡兒遲，但鈣化正常。血清TSH測(cè)定可資鑒別。
(2)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：頭大、前額突出、長(zhǎng)骨骺端膨出、肋骨串珠、腹隆等與佝僂病相似，但四肢及手指粗短，五指齊平，腰椎前凸，臀部后凸，血清鈣、磷正常。
(3)遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：可出現(xiàn)佝僂病表現(xiàn)，但患兒畸形顯著，身材矮小，有代謝性酸中毒，排堿性尿(尿pH>6)，血鈣、磷、鉀均低，血氯高，2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)應(yīng)考慮本病。
(4)腎性佝僂�。阂蛳忍旎蚝筇煸蛞鹇阅I功能障礙所致。鈣、磷代謝失調(diào)，血鈣低，血磷高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病表現(xiàn)。
2.維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷及鑒別診斷
(1)低血糖癥：常發(fā)生于清晨空腹時(shí)。有進(jìn)食不足或腹瀉史。血糖測(cè)定低于2.2mmol/L(40mg/dL)�？诜蜢o脈注射葡萄糖液后立即恢復(fù)。
(2)低血鎂癥：多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)兒，常發(fā)生于新生兒或幼嬰。有肌肉顫動(dòng)，甚至驚厥、手足搐搦，或有長(zhǎng)期腹瀉史。血鎂常低于0.58mmol/L(1.4mg/dL)。注射或口服鎂劑后可控制癥狀。
(3)嬰兒痙攣癥：1歲以?xún)?nèi)起病。常呈突然發(fā)作，頭及軀干、上肢均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，作點(diǎn)頭狀抽搐，智力多受影響，腦電圖呈特有的高峰節(jié)律紊亂。
(4)顱內(nèi)感染：大多伴有發(fā)熱和感染中毒癥狀，常有顱內(nèi)壓增高體征及腦脊液改變。
(5)先天性喉喘鳴：生后即出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性喉喘鳴，吸氣時(shí)明顯，數(shù)月方愈。
(6)急性喉炎所致的喉梗塞：多有感染癥狀和體征，犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞。
【維生素D缺乏性佝僂病的治療】
1.補(bǔ)充維生素D
2.補(bǔ)充鈣劑
3.整形治療下肢嚴(yán)重畸形至4歲后尚未自行糾正者，可考慮手術(shù)矯正。
【維生素D缺乏性手足搐搦癥的急救處理】
1.止驚 可用10%的水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌腸;或地西泮肌肉或靜脈注射，每次0.1～0.3mg/kg;或配合中醫(yī)針灸治療。
2.吸氧 可加壓給氧。
3.通暢氣道 喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外，以保證呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。
【維生素D缺乏性佝僂病的預(yù)防】
1.首先注意孕婦及乳母的飲食及多曬太陽(yáng)。
2.小兒堅(jiān)持戶(hù)外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)。
3.足月新生兒，出生1月左右可給維生素D治療，早產(chǎn)兒，雙胎兒可適當(dāng)提前。
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