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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：泌尿系統(tǒng)疾病

　　泌尿系統(tǒng)的疾病既可由身體其他系統(tǒng)病變引起，又可影響其他系統(tǒng)甚至全身。下面我們一起來(lái)看看中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：泌尿系統(tǒng)疾病，希對(duì)大家有所幫助。

　　泌尿系統(tǒng)疾病

　　尿路感染

　　一、診斷要點(diǎn)：

　　(一)病史

　　1、急性尿路感染(指導(dǎo)病程在6個(gè)月以內(nèi))

　　(1)新生兒期：發(fā)熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、驚厥、嗜睡，有時(shí)可出現(xiàn)黃疸，尿道刺激癥多不明顯。

　　(2)嬰兒期：發(fā)熱，可有腹、排尿時(shí)哭啼，尿布有味，頑固性尿布疹，尿路刺激癥狀隨年齡增長(zhǎng)而明顯

　　(3)兒童期：下尿路多有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，而全身癥狀不明顯，上尿路感染時(shí)全身癥狀明顯：為發(fā)熱、塞戰(zhàn)、全身不適，可伴腰痛和腎區(qū)叩擊痛，同時(shí)伴尿路刺激癥狀，部分患兒可有血尿，少量蛋白尿，水腫不明顯，嚴(yán)重者可影響腎功能。

　　2、慢性尿路感染：指病程持續(xù)半年以上者，癥狀輕重不等，可以無(wú)明顯癥狀直至腎功能衰竭。反復(fù)發(fā)作可表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，腰酸、乏力、消瘦、進(jìn)行性貧血等，尿路刺激癥狀可無(wú)，或間歇出現(xiàn)膿尿或細(xì)菌尿，B超或靜脈腎盂造影，部分病例可有尿路畸形，膀胱輸尿管返流或瘢痕腎。

　　3、無(wú)癥狀菌尿：指臨床無(wú)癥狀，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/ml的細(xì)菌尿。

　　(二)輔助檢查

　　1、尿常規(guī)：取清晨中段尿鏡檢，白細(xì)胞每高倍視野超過(guò)5個(gè)或成堆，離心尿>10個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24小時(shí)定量<1—2g。

　　2、尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)：每毫升尿液中菌落計(jì)數(shù)>10萬(wàn)可確診，

　　3、尿直接涂片找細(xì)菌：無(wú)條件做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，可將一滴新鮮尿液置玻璃片上烘干后，染色找細(xì)菌，在油鏡下找到細(xì)菌，說(shuō)明可能有尿路感染。

　　4、X線檢查：病程遷延不愈或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)用腹部平片及靜脈腎盂造影或膀胱鏡檢查，以排除先天性尿路畸形、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、梗阻及膀胱輸尿管返流，腎孟積水等。

　　二、治療原則：

　　(一)臥床休息、多飲水、勤排尿。

　　(二)抗菌藥物：

　　l、磺胺藥：磺胺甲基異惡唑(SMZ)每日0.05g/kg分2次服，與增效劑甲氧芐氨嘧啶(TMP)合用即復(fù)方新諾明，療效增強(qiáng)。

　　2、呋喃坦�。好咳�5--7mg/kg，分3--4次口服。

　　3、根據(jù)尿培養(yǎng)細(xì)菌種類及藥敏而選用，慢性者用聯(lián)合治療或輪換治療。新一代先鋒霉素和喹諾酮類(如氟哌酸等)對(duì)治療耐藥菌所致之尿感及復(fù)雜性感染頗為有效。氟哌酸的抗菌譜廣，對(duì)其它抗菌藥有多重耐藥性的致病菌，氟哌酸幾乎常有效。每日10--15mg/kg，分三次口服。

　　(三)療程：急性尿路感染服藥療程7一10天，重癥10--14天。

　　急性腎小球腎炎

　　一、診斷要點(diǎn)：

　　(一)病史及體格檢查：

　　1、多見于3歲以上小兒，發(fā)病前1—3周多有上呼吸道感染、扁桃體炎、猩紅熱、膿皮病及淋巴結(jié)炎等感染病史。

　　2、一般病例表現(xiàn)如下：

　　(1)浮腫：輕一中度，呈緊張性。

　　(2)少尿與血尿：日尿量嬰幼兒<200ml/m2，學(xué)齡前<300ml/m2，學(xué)齡期<400ml/m2為少尿。血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿。

　　(3)高血壓：學(xué)齡前>120/80mmHg，學(xué)齡期>130/90 mmHg。

　　3、嚴(yán)重病例，起病1周內(nèi)可表現(xiàn)下列任何—種主要并發(fā)癥：

　　(1)循環(huán)充血及心力衰竭：呼吸急促，煩躁不安，肺底中水泡音，心率增快，奔馬律，肝臟迅速增大。

　　(2)高血壓腦病：頭痛、視力障礙、嘔吐、意識(shí)模糊、嗜睡、抽痙、昏迷、血壓明顯升高。

　　(3)急性腎功能不全：少尿或無(wú)尿(日尿量<50ml)氮質(zhì)血癥，高血鉀和代謝性酸中毒等。

　　(二)輔助檢查

　　1、尿常規(guī)：有紅細(xì)胞，管型和蛋白質(zhì)。

　　2、腎功能檢查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。

　　3、血沉增快，2--3個(gè)月恢復(fù)正常。

　　4、ASO增高，一般3--6個(gè)月恢復(fù)正常。

　　5、血清補(bǔ)體C3下降，多于4---8周恢復(fù)正常。

　　6、愛迪氏計(jì)數(shù)(12小時(shí)計(jì)數(shù))多在半年左右恢復(fù)正常。

　　7、胸部X線檢查：可見肺門陰影增寬，模糊及心影增大，提示腎炎合并循環(huán)充血。

　　8、肝功能檢查。

　　二、治療原則：

　　(一)休息：起病l—2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。

　　(二)飲食：低鹽、低蛋白質(zhì)，高糖飲食。高血壓心衰、水腫甚者忌鹽。

　　(三)抗菌素：一般用青霉素7—10天，對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素，有明顯感染病灶者可延長(zhǎng)療程或改用其他抗菌素。禁用對(duì)腎臟有損害的藥物，如磺胺類、慶大霉素等。

　　(四)對(duì)癥治療

　　1、利尿：雙氫克尿塞每日2--3mg/kg，分2--3次口服，必要時(shí)用速尿每次1—2mg/kg和利尿酸鈉每次1mg/kg。

　　2、降壓：首選硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日0.25--0.5mg/Kg，最大不超過(guò)1mg/kg·日，分3—4次。利血平首次0.07mg/kg，口服或肌注，最大劑量不超過(guò)1.5—2mg，首劑后可繼續(xù)按每日0.02mg/kg，分2--3次口服。利血平忌與氯丙嗪同用，以免發(fā)生帕金森氏綜合征癥狀。單用利血平效果不顯時(shí)，可加用肼苯噠嗪，肌注劑量為每次0.1mg/kg，口服劑量為1—5mg/kg。

　　3、高血壓腦病

　　(1)積極控制血壓，除上述降壓藥物外，立即用硝普鈉5—10mg溶于10%G·S100ml中，開始按1μg/kg·min靜滴，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)整滴速，每分鐘不宜>8μg/kg。通常1—5分鐘內(nèi)可使血壓降至正常。注意貯藥針筒及輸液吊瓶均須黑紙覆蓋;用前臨時(shí)配制液體。放置4—8小時(shí)的藥液應(yīng)廢棄。還可用50%硫酸鎂每次0.1mg/kg，甲基多巴每日10mg/kg分次服。

　　(2)脫水劑：20%甘露醇每次1--2g/kg，于半小至1小時(shí)內(nèi)快速靜滴，4小時(shí)后給50%GS40—60ml靜注。

　　(3)止痙：煩躁或抽搐時(shí)可肌注魯米那鈉每次5—8mg/kg(無(wú)尿者不用或用較小劑量)，亦可用水合氯醛每次50--60mg/kg，保留灌腸或安定每次0.1—0.3mg/kg，肌注或靜注。

　　4、循環(huán)充血和心力衰竭。

　　(1)絕對(duì)臥床休息，取半臥位，氧氣吸人。

　　(2)以利尿?yàn)橹饔脧?qiáng)利尿劑，如速尿靜脈或肌注，嚴(yán)格限制水、鈉攝人，鎮(zhèn)靜。

　　(3)必要時(shí)可用西地蘭，首劑2歲前0.03—0.04mg/kg，2歲后0.02—0.03mg/kg，標(biāo)出總量后，由靜脈注入1/2，余1/2分2次，隔4--6小時(shí)一次，如需維持療效可于末次用藥12小時(shí)后口服地高辛維持量。

　　5、急性腎功能不全(見急性腎功能衰竭)

　　(1)早期靜脈滴注甘露醇每次0.5g/kg，或速尿每次l—4mg/kg。

　　(2)限制補(bǔ)液量。

　　(3)糾正酸中毒及高血鉀用5%碳酸氫鈉，葡萄糖胰島素，葡萄糖酸鈣。

　　(4)準(zhǔn)備透析。

　　附：其他類型腎炎診斷依據(jù)

　　一、急進(jìn)性腎炎：

　　(一)年長(zhǎng)兒多見，發(fā)病急。

　　(二)明顯蛋白尿、血尿、紅細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫，并有持續(xù)性少尿或無(wú)尿及進(jìn)行性腎功能損害，或腎功能急劇損害而出現(xiàn)尿毒癥。

　　(三)C3、C4正常，血中可發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體。腎活檢可見有廣泛性上皮細(xì)胞增殖及新月體形成。

　　二、遷延性腎炎：

　　(一)有明確急性腎炎史，血尿及蛋白尿遷延達(dá)1年以上，不伴有腎功能不全及(或)高血壓。

　　(二)無(wú)明確急性腎炎病史的持續(xù)性血尿和蛋白尿，臨床觀察達(dá)半年以上，不伴有腎功能不全或高血壓。

　　三、慢性腎炎：

　　病程超過(guò)1年，有不同程度的腎功能不全及(或)持續(xù)性高血壓。

　　四、乙型肝炎免疫復(fù)合物腎炎：

　　(一)可有或無(wú)肝炎過(guò)去史。

　　(二)起病隱匿，癥狀輕，不典型，血尿不愈，無(wú)明顯高血壓。

　　(三)病程遷延。

　　(四)輔助檢查

　　1、HBSAg多次陽(yáng)性，肝功能大多正常。

　　2、表面抗體，核心抗體陽(yáng)性，e抗原和e抗體陽(yáng)性。

　　3、CIC陽(yáng)性。

　　(五)按腎病治療，但激素大多耐藥。

　　五、紫癜性腎炎

　　(一)腎炎癥狀一般在過(guò)敏性紫癜起病后2—3周內(nèi)出現(xiàn)。

　　(二)血尿，蛋白尿數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。

　　(三)少數(shù)病例，反復(fù)發(fā)作，最后導(dǎo)致腎功能不全。

　　(四)應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療。

　　腎病綜合征

　　腎病綜合征是由多種病因、病理和臨床疾病引起的一組綜合征。表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，而原發(fā)性腎病綜合征在小兒占多數(shù)。另外凡發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒腎病綜合征，統(tǒng)稱為先天性腎病綜合征。

　　診斷要點(diǎn)

　　一、病史

　　起病緩慢，無(wú)明顯誘因，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，開始見于眼瞼，漸遍及上、下肢亦可累及腹腔、胸腔、漿膜控，可發(fā)生心悸及呼吸困難，水腫指壓凹陷，伴發(fā)感染后，水腫發(fā)展較快，程度較重。

　　二、檢查

　　1、單純性腎病

　　(1)大理蛋白尿：定性+ + + — + + + + ，定量≥40mg/h/m2,或>3.5g/d。

　　(2)低白蛋白血癥：血漿白蛋白<3g/dL(5.72mmol/L),白/球蛋白倒置。

　　(3)高脂血癥：血膽固醇>6.5mmol/L(220mg/dL), 時(shí)可有甘油三酯載脂蛋白異常。

　　(4)不同程度的水腫。

　　2、腎炎性腎�。撼龁渭冃阅I病四大特征外，尚有血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥、補(bǔ)體持續(xù)降低四項(xiàng)中一項(xiàng)或多項(xiàng)。

　　治療原則

　　1、一般治療

　　(1)休息

　　(2)飲食：早期水腫明顯時(shí)應(yīng)限鹽1—2g/d。適當(dāng)掇入優(yōu)質(zhì)蛋白，維持熱卡平衡。

　　(3)利尿劑：對(duì)激素治療有效者，可不用，水腫明顯及尿量減少時(shí)，可用雙氫克尿噻1—2mg/kg.d，分3次口服;或安體舒通2 mg/kg.d分3次口服。對(duì)頑固性腎性水腫，可用低分子右旋糖酐靜滴，配合速尿靜推，�？色@得良好效果，或用腎血管擴(kuò)張劑多巴胺，每分鐘滴入2—4βg/kg，利尿藥應(yīng)用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、鈉和氯。

　　(4)維生素D及鈣劑：激素治療期間，為避免骨質(zhì)疏松及脫鈣，每日補(bǔ)充VitD400IU及適量鈣劑。

　　(5)控制感染

　　2、皮質(zhì)激素

　　(1)短程療法：易復(fù)發(fā)，故現(xiàn)在一般不主張用。

　　(2)中長(zhǎng)程治療方案：強(qiáng)的松1.5—2.0mg/kg.d，分次給藥，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)治療二周，一般足量治療不超過(guò)12周，改為1.5—2.0mg/kg隔日晨頓服，以后每2周減原用藥量的5%—10%，總療程6個(gè)月，凡尿蛋白陰轉(zhuǎn)較晚者(4周以上)，或尿蛋白陰轉(zhuǎn)不穩(wěn)定者，減藥要慢，總療程延至9—12個(gè)月。

　　3、免疫抑制劑

　　適用于激素?zé)o效及經(jīng)正規(guī)中長(zhǎng)程治療后頻繁復(fù)發(fā)者(即半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，一年復(fù)發(fā)≥3次，無(wú)論是在用藥或停藥過(guò)程中)。

　　(1)環(huán)磷酰胺(CTX)：2—2.5mg/kg.d,8—12周1個(gè)療程，總量不超過(guò)200mg/kg，或200mg每日或隔日靜脈注射1次，總量為6—8g，超過(guò)此總量并不能提高療效，但明顯增加副作用。

　　(2)雷公藤多甙：1mg/kg.d,分2—3次口服。

　　4、腎病血液高凝狀態(tài)的處理

　　(1)抗凝治療

　　肝素：首選，劑量大小以凝血酶原時(shí)間不超過(guò)治療前1—2倍為妥。

　　丹參或復(fù)方丹參針劑。

　　(2)抗血小板凝集類藥

　　潘生�。�3—4mg/kg.d,分3次口服，療程3—6個(gè)月。

　　阿斯匹林、消炎痛。

　　(3)低分子右旋糖酐