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中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學復習輔導
兒科是現(xiàn)代醫(yī)學的一個分支，專門醫(yī)療患病的嬰兒、兒童及青少年。最大的年齡限制介乎十四至二十一歲之間，而每個國家都有不同的界定。下面是應屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學復習輔導，希望對大家有所幫助。
神經肌肉系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 神經系統(tǒng)疾病檢查方法
一、神經系統(tǒng)體格檢查
小兒神經系統(tǒng)的檢查，原則上與成人相同，但由于小兒神經系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，加之體格 檢查時常不合作，因而小兒神經系統(tǒng)檢查也有其特殊性。有的表現(xiàn)如伸直性跖反射，在成人或 年長兒屬病理性，但在嬰幼兒卻是一種暫時的生理現(xiàn)象。臨床各種輔助檢查中，年齡越小，不 同年齡間正常差異也越大。因此，對小兒神經系統(tǒng)的檢查與評價，均不能脫離相應年齡期的正 常生理學特征。
(一)一般檢查
1.意識和精神行為狀態(tài) 可根據小兒對各種刺激的反應來判斷意識水平(即意識深、淺度) 有無障礙，由輕而重分為嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和 精神行為異常等意識內容的減少或異常。
智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。
2.頭顱 頭圍可粗略反映顱內組織容量。頭圍過大時要注意腦積水、硬膜下血腫、巨腦癥 等。頭圍過小警惕腦發(fā)育停滯或腦萎縮，但大約2%～7%的小頭圍兒童，智力仍可能正常。
注意囟門和顱骨縫，過早閉合見于小頭畸形。囟門增大伴膨隆、張力增高、以及顱縫開裂 等均提示顱壓增高，顱骨叩診時尚可得“破壺音”。對疑有硬膜下積液、腦穿通畸形嬰兒，可 在暗室內用電筒緊貼顱骨做透照試驗，前額部光圈>2 cm，枕部>l cm，或兩側不對稱時對診斷 有提示作用。
3.皮膚 某些神經疾病可伴有特征性皮膚損害，包括皮膚色素脫失斑、面部血管纖維瘤、 皮膚牛奶咖啡斑或面部血管痣等。
(二)顱神經檢查
1.嗅神經 反復觀察對香水、薄荷或某些不適氣味的反應。嗅神經損傷常見于先天性節(jié)細 胞發(fā)育不良，或額葉、顱底病變者。
2.視神經 主要檢查視力、視野和眼底。
(1)視力：未成熟兒已能對強光表現(xiàn)皺眉或不安。3 個月嬰兒開始用雙眼注視并跟隨移 動中的物體。視力表測試下，2 歲的視力約為6/12，3 歲前達20/20的成人水平。
(2)視野：年長兒可直接用視野計。對嬰幼兒，檢查者可站在嬰兒背后，或與其面對面 地將色彩鮮艷玩具(對嬰兒)或白色視標，由側面遠端緩慢移入視野內，注意嬰兒眼和頭是否 轉向玩具或患兒見到視標的表情，并以檢查者自己視野作比較，粗測有無視野異常。
(3)眼底：檢查嬰幼兒眼底較困難，必要時擴瞳后進行。正常新生兒因血管少視乳頭顏 色較白，不要誤為視神經萎縮。慢性顱內高壓時可見視乳頭水腫和視網膜靜脈淤血。
3.動眼、滑車和展神經 觀察有無眼瞼下垂、眼球震顫、斜視等。檢查眼球向上、向下和 向兩側的眼外肌運動。注意瞳孔大小、形狀以及對光反射、會聚和調節(jié)反應等。
4.三叉神經 注意張口下頜有無偏斜，咀嚼時捫兩側咬肌及顳肌收縮力以判斷其運動支功
能。觀察額、面部皮膚對痛刺激反應，并用棉花絮輕觸角膜，檢查角膜反射以了解感覺支功能。
5.面神經 觀察隨意運動或表情運動(如哭或笑)中雙側面部是否對稱。周圍性面神經麻 痹時，患側上、下面肌同時受累，表現(xiàn)為病變側皺額不能、眼瞼不能閉合、鼻唇溝變淺和口角 向健側歪斜。中樞性面癱時，病變對側鼻唇溝變淺，口角向病變側歪斜，但無皺額和眼瞼閉合 功能的喪失。
6.聽神經和前庭神經 觀察小兒對突然聲響或語聲反應，以了解有無聽力損害。突然響聲 可引發(fā)新生兒驚跳或哭叫。3 個月起嬰兒頭可轉向聲源方向。對可疑患者，應進行特殊聽力測 驗。
可選用旋轉或冷水試驗測定前庭功能。旋轉試驗時，檢查者面對面地將嬰兒平舉，并原地 旋轉4～5 圈，休息5～10 分鐘后用相同方法向另一側旋轉。冷水試驗時，檢查者以冷水(2～
4 ml)外耳道灌注。此法可測定單側前庭功能，其結果較旋轉試驗準確。正常小兒在旋轉中或 冷水灌注后均出現(xiàn)眼球震顫，前庭神經病變時則不能引出眼球震顫。
7.舌咽和迷走神經 舌咽神經損害引起咽后壁感覺減退和咽反射消失。臨床常合并迷走神 經損害，共同表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難及鼻音等。由于受雙側皮層支配，單側核 上性病變時可無明顯癥狀。
8.副神經 檢查胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力、肌容積。病變時患側肩部變低，聳肩、向對 側轉頭力減弱。
9.舌下神經 其主要作用是將舌伸出。一側中樞性舌下神經麻痹時，伸舌偏向對側，即舌 肌麻痹側;而一側周圍性舌下神經癱瘓時，伸舌偏向麻痹側，且伴舌肌萎縮與肌纖維顫動。
(三)運動功能檢查
1.肌容積 有無肌肉萎縮或假性肥大。
2.肌張力 指安靜情況下的肌肉緊張度。檢查時觸捫肌肉硬度并作被動運動，以體會肌緊 張度與阻力。肌張力增高多見于上運動神經元性損害和錐體外系病變，但注意半歲內正常嬰兒 肌張力也可稍增高。下運動神經元或肌肉疾病時肌張力降低，肌肉松軟，甚至關節(jié)可以過伸。
3.肌力 是指肌肉做主動收縮時的力量。觀察小兒力所能及的粗大和精細運動，以判斷各 部位肌群的肌力。年長兒則可按指令完成各種對抗運動。令小兒完成登樓梯、從蹲位或仰臥位 站起等動作，可重點測試髖帶和下肢近端肌力。用足尖或足跟走路分別反映小腿后群或前群肌 肉肌力。一般把肌力分為0～5 級，0 級：完全癱瘓，無任何肌收縮活動;1 級：可見輕微肌 收縮但無肢體移動;2 級：肢體能在床上移動但不能抬起;3 級：肢體能抬離床面但不能對抗 阻力;4 級：能做部分對抗阻力的運動;5 級：正常肌力。
4.共濟運動 可觀察嬰兒手拿玩具的動作是否準確。年長兒則能和成人一樣完成指鼻、閉 目難立、跟膝脛和輪替運動等檢查。然而，當患兒存在肌無力或不自主運動時，也會出現(xiàn)隨意 運動不協(xié)調，不要誤認為共濟失調。
5.姿勢和步態(tài) 姿勢和步態(tài)與肌力、肌張力、深感覺、小腦以及前庭功能都有密切關系。 觀察小兒各種運動中姿勢有何異常。常見的異常步態(tài)包括：雙下肢的剪刀式或偏癱性痙攣性步 態(tài)，足間距增寬的小腦共濟失調步態(tài)，高舉腿、落足重的感覺性共濟失調步態(tài)，髖帶肌無力的 髖部左右搖擺“鴨步”等。
6.不自主運動 主要見于錐體外系疾病，常表現(xiàn)為舞蹈樣運動、扭轉痙攣、手足徐動癥或 一組肌群的抽動等。每遇情緒緊張或進行主動運動時加劇，入睡后消失。
(四)感覺功能檢查
由于疾病特征，對小兒的感覺檢查一般不如成人重要。而且，臨床很難在學齡前兒童獲得 充分合作。既使在學齡兒童，也往往需要檢查者更多耐心及反復檢查。具體檢查方法與成人基 本相同：
1.淺感覺 包括痛覺、觸覺和溫度覺。痛覺正常者可免去溫度覺測試。
2.深感覺 位置覺、音叉震動覺。
3.皮層感覺 閉目狀態(tài)下測試兩點鑒別覺，或閉目中用手辨別常用物體的大小、形態(tài)或輕 重等。
(五)反射檢查
小兒的反射檢查可分為兩大類，第一類為終身存在的反射，即淺反射及腱反射;第二類為 暫時性反射，或稱原始反射(primitive reflexes)。
1.淺反射和腱反射
(1)淺反射：腹壁反射要到1 歲后才比較容易引出，最初的反應呈彌散性。提睪反射要 到出生4～6 個月后才明顯。
(2)腱反射：新生兒期已可引出肱二頭肌、膝和踝反射。腱反射減弱或消失提示神經、 肌肉、神經肌肉接合處或小腦疾病。反射亢進和踝陣攣提示上運動神經元疾患。恒定的一側性 反射缺失或亢進有定位意義。
2.小兒時期暫時性反射 生后最初數(shù)月嬰兒存在許多暫時性反射。隨年齡增大，各自在一 定的年齡期消失。當它們在應出現(xiàn)的時間內不出現(xiàn)，或該消失的時間不消失，或兩 側持續(xù)地不對稱都提示神經系統(tǒng)異常。
另外，正常小兒9～10 個月出現(xiàn)降落傘反射，此反射可持續(xù)終生。如不能按時出現(xiàn)，則提示有腦癱或發(fā)育遲緩的可能。
(六)病理反射
包括巴彬斯基(Babinski)征、卡道克(Chaddock)征、戈登(Gordon)征和奧本海姆
(Oppenheim)征等，檢查和判斷方法同成人。
然而，正常2 歲以下嬰兒可呈現(xiàn)巴彬斯基征陽性，多表現(xiàn)為拇趾背伸但少有其他腳趾的扇 形分開。檢查者用拇指緊壓嬰兒足底也可引出同樣陽性反應。若該反射恒定不對稱或2 歲后繼 續(xù)陽性時，提示錐體束損害。
(七)腦膜刺激征
包括頸強直、屈髖伸膝試驗(Kernig征)和抬頸試驗(Brudzinski征)。檢查方法同成人。
二、神經系統(tǒng)輔助檢查
(一)腦脊液檢查
腰椎穿刺取腦脊液(cerebral spinal fluid，CSF)檢查，是診斷顱內感染和蛛網膜下腔出血 的重要依據。腦脊液可被用于多種項目的檢測，主要包括外觀、壓力、常規(guī)、生化和病原學檢 查等。然而，對嚴重顱內壓增高的患兒，在未有效降低顱壓之前，腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝的危險， 應特別謹慎。
正常 0.69~1.96
新生兒：
(二)腦電圖和主要神經電生理檢查
1.腦電圖(electroencephalography，EEG) 是對大腦皮層神經元電生理功能的檢查。包
括：
(1)常規(guī)EEG：借助電子和計算機技術從頭皮記錄皮層神經元的生物電活動。主要觀察：
�、儆袩o棘波、尖波、棘-慢復合波等癲癇樣波，以及它們在不同腦區(qū)的分布，是正確診斷癲癇、 分型與合理選藥的主要實驗室依據;②清醒和睡眠記錄的背景腦電活動是否正常。全腦或局部 的各種原因腦損傷，均可引起相應腦區(qū)的腦電活動頻率慢化。不同年齡期的背景腦活動差異很 大，若只用一個標準去判斷不同年齡期EEG易導致結論的假陽性。記錄時間不足20 分鐘，未 作睡眠中記錄是導致結論假陰性的主要因素。
(2)動態(tài)EEG(ambulatory EEG，AEEG)：連續(xù)進行24 小時甚至數(shù)日的EEG記錄。因增 加描記時間而提高異常陽性率。若同時獲得發(fā)作期EEG，更有助癲癇診斷和分型。
(3)錄像EEG(video-EEG，VEEG)：不僅可長時程地記錄EEG，更可實時錄下患者發(fā)作 中表現(xiàn)以及同步的發(fā)作期EEG，對癲癇的診斷、鑒別診斷和分型有更大幫助。
2.誘發(fā)電位 分別經聽覺、視覺和軀體感覺通路，刺激中樞神經誘發(fā)相應傳導通路的反應 電位。包括：
(1)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：以耳機聲刺激誘發(fā)。因不受鎮(zhèn)靜劑、睡眠和意識障礙
等因素影響，可用于包括新生兒在內任何不合作兒童的聽力篩測，以及昏迷患兒腦干功能評價。
(2)視覺誘發(fā)電位(VEP)：以圖像視覺刺激(patterned stimuli)誘發(fā)稱PVEP，可分別檢 出單眼視網膜、視神經、視交叉、視交叉后和枕葉視皮層間視通路各段的損害。嬰幼兒不能專 心注視圖像，可改閃光刺激誘發(fā)，稱FVEP，但特異性較差。
(3)體感誘發(fā)電位(SEP)：以脈沖電流刺激肢體混合神經，沿體表記錄感覺傳入通路反 應電位。脊神經根、脊髓和腦內病變者可出現(xiàn)異常。
3.周圍神經傳導功能 習稱神經傳導速度(NCV)。幫助了解被測周圍神經有無損害、損 害性質(髓鞘或軸索損害)和嚴重程度。據認為，當病變神經中有10%以上原纖維保持正常時， 測試結果可能正常。
4.肌電圖(EMG) 幫助了解被測肌肉有無損害和損害性質(神經源性或肌源性)。
(三)神經影像學檢查
1.電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT) 可顯示不同層面腦組織、腦室系統(tǒng)、 腦池和顱骨等結構形態(tài)。必要時注入造影劑以增強掃描分辨率。CT能較好顯示病變中較明顯的 鈣化影和出血灶，但對腦組織分辨率不如MRI高，且對后顱窩、脊髓病變因受骨影干擾難以清 楚辨認。
2.磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRl) 無放射線。對腦組織和腦室系統(tǒng)分辨 率較CT高，能清楚顯示灰、白質和基底節(jié)等腦實質結構。由于不受骨影干擾，能很好地發(fā)現(xiàn)后 顱窩和脊髓病灶。同樣可作增強掃描進一步提高分辨率。主要缺點是費用較CT高，成像速度較 慢，對不合作者需用鎮(zhèn)靜劑睡眠中檢查，對鈣化影的顯示較CT差。
3.其他 如磁共振血管顯影(MRA)、數(shù)字減影血管顯影(DSA)用于腦血管疾病診斷。 單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)均屬于功能影像學，是根據放 射性示蹤劑在大腦組織內的分布或代謝狀況，顯示不同腦區(qū)的血流量或代謝率，對癲癇放電源 的確認有重要幫助。
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