考研西綜診斷學(xué)有哪些復(fù)習(xí)要點(diǎn)
西綜診斷學(xué)考研涉及知識(shí)點(diǎn)眾多，需要考生早點(diǎn)復(fù)習(xí)準(zhǔn)備，打好基礎(chǔ)。小編為大家精心準(zhǔn)備了考研西綜診斷學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)，歡迎大家前來閱讀。
考研西綜診斷學(xué)腹瀉臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制要點(diǎn)
腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大干200g，其中糞便含水量大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。
【病因】
1.急性腹瀉
(1)腸道疾�。撼Ｒ姷氖怯刹《�、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性缺血性腸病等。亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。
(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。
(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。
(4)其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜;服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等;某些內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能減退危象、甲亢危象。
2.慢性腹瀉
(1)消化系統(tǒng)疾病：①胃部疾病：如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變：如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。⑤胰腺疾�。郝砸认傺�、胰腺癌、胰腺切除術(shù)后等。⑥肝膽疾�。焊斡不�、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。
(2)全身性疾病：①內(nèi)分泌及代謝障礙疾�。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。②其他系統(tǒng)疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。③藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可導(dǎo)致腹瀉。④神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征。
【發(fā)生機(jī)制】腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個(gè)方面。
1.分泌性腹瀉 系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致�；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴腸炎、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核以及放射性腸炎、腫瘤潰爛等均可使炎癥性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。
2.消化功能障礙性腹瀉 由消化液分泌減少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后。胰、膽管阻塞可因膽汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障礙性腹瀉。
3.滲透性腹瀉 是由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。
4.動(dòng)力性腹瀉 由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、胃腸功能紊亂等。
5.吸收不良性腹瀉 由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉等。
腹瀉病例往往不是單一的機(jī)制致病，可能涉及多種原因，僅以其中之一機(jī)制占優(yōu)勢而已。
【臨床表現(xiàn)】 了解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有重要的意義。
1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。
2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，于進(jìn)食后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，每天排便數(shù)次甚至數(shù)十次。多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便。慢性腹瀉表現(xiàn)為每天排便次數(shù)增多，可為稀便，亦可帶黏液、膿血，見于慢性痢疾、炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。糞便中帶黏液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。
3.腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結(jié)腸病變疼痛多在下腹，便后疼痛�？删徑狻７置谛愿篂a往往無明顯腹痛。
【伴隨癥狀和體征】 了解腹瀉伴隨的癥狀，對(duì)了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如：①伴發(fā)熱者可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等;②伴里急后重提示病變以結(jié)腸直腸為主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等;③伴明顯消瘦多提示病變位于小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等。
【問診要點(diǎn)】
1.腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關(guān)，或與緊張、焦慮有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1L，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少于此量。次數(shù)多而量少多與直腸刺激有關(guān)。
2.大便的性狀及臭味 除仔細(xì)觀察大便性狀外，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染、炎癥滲出性與分泌性、動(dòng)力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無臭多為分泌性水瀉。
3.同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中的發(fā)病情況 了解上述情況對(duì)診斷食物中毒、流行病、地方病及遺傳病具有重要價(jià)值。
4.腹瀉加重、緩解的因素 如與進(jìn)食、與油膩食物的關(guān)系及抗生素使用史等。
5.病后一般情況變化 功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對(duì)病人一般情況影響較小;而器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。
考研西綜診斷學(xué)便秘臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制要點(diǎn)
便秘(constipation)是指大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴排便困難、糞便干結(jié)。便秘是臨床上常見的癥狀，多長期持續(xù)存在，癥狀擾人，影響生活質(zhì)量，病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時(shí)應(yīng)慎重排除其他病因。
【病因】
1.功能性便秘 其發(fā)生原因有：
(1)進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。
(2)因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等打亂了正常的排便習(xí)慣。
(3)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂：常見于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。
(4)腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。
(5)濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘;老年體弱，活動(dòng)過少，腸痙攣致排便困難;結(jié)腸冗長。
2.器質(zhì)性便秘發(fā)生原因有：
(1)直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣、排便疼痛造成懼怕排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。
(2)局部病變導(dǎo)致排便無力：如大量腹水、膈肌麻痹、系統(tǒng)性硬化癥、肌營養(yǎng)不良等。
(3)結(jié)腸完全或不完全性梗阻：結(jié)腸良、惡性腫瘤、Crohn病、先天性巨結(jié)腸癥。各種原因引起的腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。
(4)腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫(如子宮肌瘤)。
(5)全身性疾病使腸肌松弛、排便無力：如尿毒癥、糖尿病、甲狀腺功能低下、腦血管意外、截癱、多發(fā)性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可導(dǎo)致便秘。
(6)應(yīng)用嗎啡類藥、抗月H堿能藥、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)阻滯藥、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥以及含鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛引起便秘。
【發(fā)生機(jī)制】食物在消化道經(jīng)消化吸收后，剩余的食糜殘?jiān)鼜男∧c輸送至結(jié)腸，在結(jié)腸內(nèi)再將大部分的水分和電解質(zhì)吸收形成糞團(tuán)，最后輸送至乙狀結(jié)腸及直腸，通過一系列的排便活動(dòng)將糞便排出體外。從形成糞團(tuán)到產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作的各個(gè)環(huán)節(jié)，均可因神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常、腸平滑肌病變及肛門括約肌功能異常或病變而發(fā)生便秘。就排便過程而言，其生理活動(dòng)包括：①糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨脹所致的機(jī)械性刺激，引起便意及排便反射和隨后一系列肌肉活動(dòng);②直腸平滑肌的推動(dòng)性收縮;③肛門內(nèi)、外括約肌的松弛;④腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。若上述的任何一環(huán)節(jié)存在缺陷即可導(dǎo)致便秘。便秘發(fā)生機(jī)制中，常見的因素有：①攝入食物過少特別是纖維素和水分?jǐn)z人不足，致腸內(nèi)的食糜和糞團(tuán)的量不足以刺激腸道的正常蠕動(dòng);②各種原因引起的腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動(dòng)減弱;③腸蠕動(dòng)受阻礙致腸內(nèi)容物滯留而不能下排，如腸梗阻;④排便過程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙，如排便反射減弱或消失、肛門括約肌痙攣、腹肌及膈肌收縮力減弱等。
【臨床表現(xiàn)】急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻;慢性便秘多無特殊表現(xiàn)，部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經(jīng)功能癥狀，但一般不重。排出糞便堅(jiān)硬如羊糞，排便時(shí)可有左腹部或下腹痙攣性疼痛與下墜感，常可在左下腹觸及痙攣之乙狀結(jié)腸。排便困難嚴(yán)重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血，患者亦可因此而緊張、焦慮。慢性習(xí)慣性便秘多發(fā)生于中老年人，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低有關(guān)。
【伴隨癥狀】
1.伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等，可能為各種原因引起的腸梗阻。
2.伴腹部包塊者應(yīng)注意結(jié)腸腫瘤(注意勿將左下腹痙攣的乙狀結(jié)腸或其內(nèi)之糞便塊誤為腫瘤)、腸結(jié)核及crohn病。
3.便秘與腹瀉交替者應(yīng)注意腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征。
4.伴生活環(huán)境改變、精神緊張出現(xiàn)便秘，多為功能性便秘。
【問診要點(diǎn)】
l_詢問病人大便的性狀、頻度、排便量、排便是否費(fèi)力，以確定是否便秘。詢問便秘的起病與病程、持續(xù)或間歇發(fā)作、是否因精神緊張、工作壓力誘發(fā)。并了解年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、食物是否含足量纖維素、有無偏食等。
2.詢問是否長期服用瀉藥，藥物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術(shù)史。
3.詢問有無服用引起便秘的藥物史，如嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等。
4.詢問其他疾病情況，如代謝病、內(nèi)分泌病、慢性鉛中毒等。
考研西綜診斷學(xué)惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制要點(diǎn)
惡心(nausea)、嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。
【病因】
引起惡心與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：
1.反射性嘔吐
(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。
(2)胃、十二指腸疾病：急、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、十二指腸壅滯等。
(3)腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。
(4)肝膽胰疾�。杭毙愿窝�、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。
(5)腹膜及腸系膜疾�。喝缂毙愿鼓ぱ�。
(6)其他疾�。喝缒I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。
2.中樞性嘔吐
(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病
1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。
2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。
3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。
4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。
(2)全身性疾�。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。
(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。
(4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。
(5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。
3.前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥;梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐;暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生。
【發(fā)生機(jī)制】 嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過程可分三個(gè)階段，即惡心、干嘔(vomiturition)與嘔吐。惡心時(shí)胃張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴或不伴有十二指腸液反流;干嘔時(shí)胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時(shí)胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的'協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。
嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞(vomi“ng center)，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作;二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)及內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。
【臨床表現(xiàn)】
1.嘔吐的時(shí)間 育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。
2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲;餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食;餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。
3.嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。
4.嘔吐物的性質(zhì) 帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻;不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下;含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。
【伴隨癥狀】①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。④伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。⑤應(yīng)用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。⑥已婚育齡婦女早晨嘔吐者應(yīng)注意早孕。
【問診要點(diǎn)】①嘔吐的起病，如急起或緩起、有無酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣的發(fā)作史、過去腹部手術(shù)史、女性患者的月經(jīng)史等;嘔吐的時(shí)間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無關(guān)系;嘔吐物的特征及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測是否中毒、消化道器質(zhì)性梗阻等;根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩;是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻;根據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計(jì)液體丟失量。②發(fā)作的誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激等。③癥狀的特點(diǎn)與變化：如癥狀發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等。④加重與緩解因素。⑤診治情況，如是否作x線鋇餐、胃鏡、腹部B超、cT、血糖、尿素氮等檢查。
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