考研西綜專業(yè)的復習要點

　　醫(yī)學考研涉及知識點眾多，需要考生早點復習準備，打好基礎。小編為大家精心準備了考研西綜專業(yè)的復習重點，歡迎大家前來閱讀。

　　考研西綜診斷學腹痛臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制要點

　　腹痛(abdominal pain)是臨床極其常見的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質和程度，既受病變性質和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于原因較多，病機復雜，因此，必須認真了解病史，進行全面體格檢查和必要的輔助檢查，并聯(lián)系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。

　　【病因】

　　1.急性腹痛

　　(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

　　(2)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結石梗阻等。

　　(3)臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

　　(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

　　(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。

　　(6)腹壁疾�。喝绺贡诖靷�、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

　　(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結核。

　　(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

　　2.慢性腹痛

　　(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病等。

　　(2)消化道運動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。

　　(3)胃、十二指腸潰瘍。

　　(4)腹腔臟器扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。

　　(5)臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

　　(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

　　(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關。

　　【發(fā)生機制】腹痛的機制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

　　1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳人脊髓引起，其疼痛特點為：①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　2.軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點是：①定位準確，可在腹部一側;②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

　　3.牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

　　臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(McBurney)點;當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBI-rney點;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

　　2.腹痛性質和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孑L;中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍;上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎;膽石癥或泌尿系統(tǒng)結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安;陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn);持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實質臟器包膜牽張所致。

　　3.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史，部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

　　4.發(fā)作時間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關，卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。

　　5.與體位的關系 某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。

　　【伴隨癥狀】

　　1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。

　　2.腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。

　　3.腹痛伴休克 同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特別警惕。

　　4.腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

　　5.腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。

　　【問診要點】

　　1.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系 幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉、宮外孕等;有長期鉛接觸史者要考慮鉛中毒。

　　2.腹痛起病情況 有無飲食、外科手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解因素。

　　3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關系(表1—4—3)對疾病的定位診斷有利。

　　4.腹痛的性質和嚴重度 腹痛的性質與病變性質密切相關。燒灼樣痛多與化學性刺激有關，如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如表1—4—4。

　　持續(xù)鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴重炎癥所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。

　　5.腹痛的時間 特別是與進食、活動、體位的關系，已如前述。饑餓性疼痛，進食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。

　　6.既往病史詢問相關病史對于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復發(fā)或穿孔;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕;有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考慮血管栓塞。

　　考研西綜診斷學黃疸臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制要點

　　黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7～17.1“tool/L(O.1～1mg/d1)。膽紅素在17.1～34.2t~m()l/L(1～2mg/d1)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2肚。mol/L(2mg/d1)時出現(xiàn)臨床可見黃疸。引起黃疸的疾病很多，發(fā)生機制各異，全面理解膽紅素代謝過程對黃疸的鑒別診斷有重要意義。

　　【膽紅素的正常代謝】正常紅細胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核一巨噬細胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，生成膽紅素4275肛mol(250rag)，占總膽紅素的80%～85%。另外171～513肚mol(10～30nlg)的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的15%～20%。

　　上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結合膽紅素(uncc)n扎tgated b.1irubin，UCB)，與血清清蛋白結合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結合膽紅素。非結合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細胞所攝取，在肝細胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結合，并被運輸至肝細胞光面內(nèi)質網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結合膽紅素(conjLtgated bmrubin，cB)。結合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。

　　結合膽紅素從肝細胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結腸經(jīng)細菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原(總量為68～473“t001)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分(約10%～20%)經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉變?yōu)榻Y合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6.8肛tool(4mg)(圖l-4—7)。

　　正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對恒定，總膽紅素(TB)1.7～17.1pn2()1/L(O.1～1.0mg/d1)，其中cB O～3.42弘tool/I。

　　(O～O.2mg/d1)，UCB 1.7～13.68肚mol/I。(O.1～O.8mg/d1)。

　　【分類】

　　1.按病因學分類

　　(1)溶血性黃疸

　　(2)肝細胞性黃疸

　　(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)

　　(4)先天性非溶血性黃疸

　　以前三類最為多見，第四類較罕見。

　　2.按膽紅素性質分類

　　(1)以UCB增高為主的黃疸;

　　(2)以CB增高為主的黃疸。

　　【病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)】

　　(一)溶血性黃疸

　　1.病因和發(fā)病機制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥;②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

　　由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—8)。

　　2.臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴重者可有急性腎功能衰竭;慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。

　　3.實驗室檢查 血清TB增加，以UCB為主，cB基本正常。由于血中UcB增加，故cB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等。

　　(二)肝細胞性黃疸

　　1.病因和發(fā)病機制 各種使肝細胞嚴重損害的疾病均可導致黃疸發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。‘

　　由于肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合功能降低，因而血中的ucB增加。而未受損的肝細胞仍能將部分UcB轉變?yōu)镃B。cB部分仍經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，另一部分則由于毛細膽管和膽小管因肝細胞腫脹壓迫，炎性細胞浸潤或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—9)。

　　2.臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。

　　3.實驗室檢查 血中CB與ucB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于uCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。

　　(三)膽汁淤積性黃疸

　　1.病因和發(fā)病機制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)。后者見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。

　　由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血(圖1—4—10)。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。

　　2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

　　3.實驗室檢查 血清CU增加，尿膽紅素試驗陽性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽素減少或闕如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。

　　(四)先天性非溶血性黃疸系由肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見

　　1.GiIbert綜合征 系由肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉移酶不足，致血中ucB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，肝功能也正常。

　　2.Dubin—Johnson綜合征 系由肝細胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。

　　3.crigIe卜Najjar綜合征 系由肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致uCB不能形成CB，導致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中ucB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice)，見于新生兒，預后極差。

　　4.Rotor綜合征 系由肝細胞對攝取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。

　　綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及尿常規(guī)檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質。三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別見表卜4—5。

　　溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動性，臨床癥狀較輕，診斷無大困難。肝細胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學改變的分析最為關鍵。應特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多在60%以上，甚至高達80%以上，肝細胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學檢查項目繁多，前者反映肝細胞損害的嚴重程度(ALT、AST等)，而后者反映膽管阻塞(ALP、5I NT和GT)，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。因

　　【輔助檢查】下列各項檢查，對黃疸的病因診斷有較大幫助。

　　1.B型超聲波檢查 對肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無結石及擴張、脾臟有無腫大、胰腺有無病變等有較大的幫助。

　　2.x線檢查 腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結石、胰腺鈣化。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無擴張。

　　3.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(EROP) 可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的.部位。也可了解胰腺有無病變。

　　4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTc) 能清楚地顯示整個膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。

　　5.上腹部CT掃描對顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。

　　6.磁共振成像(MRI) 對肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于cT，診斷膽管擴張不比cT優(yōu)越，但診斷膽石相當敏感。

　　7.放射性核素檢查應用”。金或”锝肝掃描可了解肝有無占位性病變，用”’碘玫瑰紅掃描對鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細胞性黃疸有一定的幫助。

　　8.磁共振胰膽管造影(MROP) 是利用水成像原理進行的一種非介人性胰膽管成像技術。因膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對靜止的液體，因此MRcP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結構。是一種無創(chuàng)性膽管顯像技術，對各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴張情況可以作出比較客觀的診斷。它操作簡單、安全、無創(chuàng)、不必使用造影劑、不需要進行術前準備，特別適用于B超或CT有陽性發(fā)現(xiàn)，但又不能明確診斷的一般情況較差的患者。

　　9.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 對疑難黃疸病例的診斷有重要的幫助，但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血機制障礙而致內(nèi)出血，故應慎重考慮指征。

　　【伴隨癥狀】伴隨癥狀對黃疸病人的鑒別診斷有重要意義。

　　1.黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。

　　2.黃疸伴上腹劇烈疼痛者可見于膽道結石、肝膿腫或膽道蛔蟲病;右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。

　　3.黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平有結節(jié)者見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝大不明顯，而質地較硬邊緣不整，表面有小結節(jié)者見于肝硬化。

　　4.伴膽囊腫大者，提示膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結石等。

　　5.伴脾腫大者，見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。

　　6.伴腹水者見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。

　　【問診要點】

　　1.確定是否黃疸病人所指發(fā)黃應注意與皮膚蒼白、球結膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別。應仔細檢查鞏膜有無黃染及尿色有無改變。

　　2.黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、外出旅游史、藥物使用史，有無長期酗酒或肝病史。

　　3.黃疸的時間與波動情況 有利于區(qū)別梗阻性與肝細胞性黃疸。

　　4.黃疸對全身健康的影響 肝細胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關，先天性非溶血性黃疸全身情況較好。

　　總之，對黃疸患者應首先確定黃疸的類型，再確定黃疸的病因。應從臨床、實驗室、器械檢查等多項指標人手，認真分析、合理安排必要的輔助檢查，及時作出判斷。