慢病檔案管理（1.5分）

建立慢性病管理制度，有專人負(fù)責(zé)慢病管理工作；掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病患病情況，要求有分類登記；每月對慢性病管理情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，要求動態(tài)掌握轄區(qū)內(nèi)慢病病人建檔情況、隨訪情況和病人規(guī)范治療情況，按時上報月報。

無慢性病管理制度扣0.15分，無專人負(fù)責(zé)扣0.15分；缺高血壓或糖尿病病人1種扣0.15分；月報不及時或缺少1次扣0.075分。

查看制度及落實(shí)情況；查看慢性病病人分類登記；縣區(qū)級疾控中心提供月報情況。

慢性病篩查

（1.0分）

對來診或訪視的35歲以上居民首診監(jiān)測血壓，首診血壓監(jiān)測率≥95%，要求將血壓監(jiān)測結(jié)果記錄到門診日志和就診者門診病例首頁；對通過門診服務(wù)確診的高血壓、糖尿病患者分別納入社區(qū)高血壓和糖尿病患者健康管理，門診醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生有轄區(qū)內(nèi)慢病患者交接記錄。

門診日志無血壓監(jiān)測項(xiàng)目扣0.3分； 血壓首診監(jiān)測率每下降1個百分點(diǎn)各扣0.05分，扣完0.25分為止； 無交接記錄扣0.2分； 發(fā)現(xiàn)1例轄區(qū)內(nèi)首診高血壓、糖尿病病例未納入社區(qū)慢病管理扣0.05分，扣完0.25分為止。

查看門診日志血壓測量記錄，計算血壓監(jiān)測率； 查看交接記錄；抽查10份轄區(qū)內(nèi)首診病例，現(xiàn)場復(fù)核是否納入慢病管理。

高危人群干預(yù)（1.5分）

掌握轄區(qū)慢病高危個體數(shù)，要求在建檔人群中篩查慢病高危人群，進(jìn)行登記；對慢病高危人群營造健康生活方式氛圍，配備體重秤、BMI尺、腰圍尺、中國居民膳食寶塔等工具，提供高血壓和糖尿病宣傳材料各1-2種；提供有針對性的干預(yù)措施，要求以社區(qū)或村為單位通過宣傳欄、宣傳單、健康教育課堂等形式對高危人群進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，每社區(qū)或村每年至少開展2次宣傳、2次健康講座。

未開展高危人群篩查扣0.25分，無高危人群登記扣0.25分； 無BMI尺扣0.1分，無腰圍尺扣0.1分，無中國居民膳食寶塔扣0.1分，無體重秤扣0.1分，缺1種宣傳材料扣0.1分； 1個社區(qū)或村少開展1次干預(yù)活動扣0.05分，扣完0.5分為止。

查看高危人群登記；抽查10份居民健康檔案復(fù)核是否進(jìn)行高危人群登記；查看支持工具和宣傳材料，各項(xiàng)干預(yù)工作記錄（計劃、講義、宣傳單、

照片等）。

慢病規(guī)范化管理

（6分）

高血壓患者管理率≥35%；高血壓患者規(guī)范管理率≥80%；管理人群血壓控制率≥50%；2型糖尿病患者管理率≥65%；2型糖尿病患者規(guī)范管理率≥85%；管理人群血糖控制率≥50%；慢病患者健康檔案和隨訪服務(wù)記錄表填寫要規(guī)范。

高血壓、2型糖尿病患者管理率每下降1個百分點(diǎn)各扣0.05分,扣完1分為止； 高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率，每下降1個百分點(diǎn)各扣0.05分,扣完1分為止； 血壓或血糖控制率每下降1個百分點(diǎn)各扣0.05分,扣完1分為止；高血壓或糖尿病每份隨訪表有1處填寫不規(guī)范扣0.075分， 有1份隨訪表填寫不真實(shí)扣0.075分，扣完6分為止。

根據(jù)社區(qū)提供的人口資料現(xiàn)場計算高血壓、2型糖尿病病例管理率；每類抽查20份檔案，查看病例管理、書寫、隨訪、用藥、血壓或血糖控制情況，計算規(guī)范管理率和控制率；通過電話或訪視方式復(fù)核真實(shí)性。