衛(wèi)生院患者病情告知制度

（一）告知基本要求

1、告知人由本院有關(guān)職能部門(mén)和科主任、主診醫(yī)師、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員擔(dān)當(dāng)。

2、告知方式有門(mén)診告示、入院須知、各類知情同意書(shū)、病程記錄、口頭告知等形式。

3、告知人在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)注意采取合適的方式，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護(hù)患者的隱私。

4、告知對(duì)象為具備完全民事行為能力的在本院門(mén)診就診和住院的病人及其相關(guān)人員（監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近-親屬、關(guān)系人）。

5、患者本人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《委托書(shū)》。

6、告知內(nèi)容為患者病情、檢查項(xiàng)目和治療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)醫(yī)療情況，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施、可能的預(yù)后，若不采用此措施可能對(duì)診療結(jié)果的影響等。

7、如果未得到告知對(duì)象的同意并在相應(yīng)病程記錄或知情同意書(shū)上簽字，則不得實(shí)施相關(guān)醫(yī)療措施（搶救情況除外）。

8、住院病人所有的知情同意書(shū)一式二份，其中一份保存在病歷中，另一份由相關(guān)科室保存。門(mén)診病人的知情同意書(shū)一式一份，由執(zhí)行科室保存。在實(shí)施有關(guān)操作前，操作人員必須核驗(yàn)知情同意書(shū)。

9、如果患方拒絕在病危（重）尸檢等特殊情況的告知書(shū)上簽名時(shí)，應(yīng)有第三方（上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、公安部門(mén)、律師等）有關(guān)人員在場(chǎng)或三名以上的醫(yī)護(hù)人員共同向告知對(duì)象告知，將時(shí)間、地點(diǎn)、告知對(duì)象等情況作書(shū)面記錄，并由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合簽名。

（二）病情告知

1、門(mén)診病人的診斷、診療計(jì)劃等相關(guān)醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知。

2、新入院病人的初步診斷、主要鑒別診斷、診療計(jì)劃、病情程度及可能預(yù)后等相關(guān)醫(yī)療情況，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生口頭告知。門(mén)診入院的病人在入院三天內(nèi)告知。

3、有新的陽(yáng)性體征、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需修改診療計(jì)劃，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生在三天內(nèi)口頭告知。

4、病情危重或病情明顯加重者，病情、診療計(jì)劃、預(yù)后等由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)告知，并由告知對(duì)象在病歷相關(guān)記錄處簽字。

5、危重病人因檢查、治療需要搬動(dòng)時(shí)，須在搬動(dòng)前告知搬動(dòng)可能產(chǎn)生的病情變化等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并由告知對(duì)象在病歷相關(guān)記錄處簽字。

（三）有創(chuàng)診治措施告知

1、有創(chuàng)診治措施是指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷、檢查、治療和手術(shù)等醫(yī)療措施，包括各種手術(shù)、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內(nèi)窺鏡的診治等。

2、告知內(nèi)容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。

3、一次住院期間，病人為同一目的需反復(fù)進(jìn)行肝穿、胸穿等檢查時(shí)，只需在第一次檢查前告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（當(dāng)穿刺目的、方式變更時(shí)，須重新告知）。

4、操作過(guò)程中出現(xiàn)需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須將相關(guān)新情況告知被告知對(duì)象，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。

5、當(dāng)出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)傷治療措施時(shí)，在告知的同時(shí)不應(yīng)當(dāng)停止搶救措施。

（四）無(wú)創(chuàng)診治措施告知

1、無(wú)創(chuàng)診治措施是指對(duì)人體組織器官無(wú)直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。

2、使用有明顯毒副作用、過(guò)敏反應(yīng)，可能造成組織器官損傷的藥物時(shí)必須事先告知。

① 能出現(xiàn)的毒副作用、過(guò)敏反應(yīng)、對(duì)組織器官的損傷，并在門(mén)診病歷或住院病程記錄中作記載。

② 于藥典規(guī)定要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史，并在病歷中做記錄。

③ 房在給門(mén)診或出院患者配藥時(shí)，所配發(fā)藥物必須附藥物說(shuō)明書(shū)，禁止給患者配發(fā)無(wú)包裝及無(wú)藥物說(shuō)明書(shū)的藥物（中藥湯劑除外）

④ 它可能引起不良后果的情況。

⑤ 化療每一療程告知一次。

3、放射治療，須在治療前告知。

4、輸血等血制品治療，須在使用前告知。

5、相關(guān)護(hù)理內(nèi)容和要求由責(zé)任護(hù)士在醫(yī)囑下達(dá)后兩小時(shí)內(nèi)告知。

（五）  特殊情況的告知

1、18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人。

2、神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者書(shū)面授權(quán)委托的告知對(duì)象。

3、患惡性腫瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果，應(yīng)當(dāng)告知患者書(shū)面授權(quán)委托的告知對(duì)象。

4、因患病等原因?qū)е聼o(wú)法正確表達(dá)自己意愿的患者，應(yīng)當(dāng)告知患者的監(jiān)護(hù)人或近-親屬，并將患者無(wú)法正確表達(dá)自己意愿的有關(guān)情況作好書(shū)面記錄。

5、使用自費(fèi)的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知。

6、新技術(shù)、新療法、新藥臨床實(shí)驗(yàn)等，須在使用前告知。

7、患者死亡、死因不清，需做尸檢時(shí)，須在患者死亡后六小時(shí)內(nèi)告知，告知內(nèi)容為：尸檢的必要性、不做尸檢對(duì)死亡原因判斷的影響、對(duì)醫(yī)療責(zé)任判斷的影響等。

8、發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知家屬監(jiān)護(hù)責(zé)任等情況。

病情告知制度

一、患者的權(quán)利

1、患者有知情權(quán)：這是基于人的生命健康權(quán)和權(quán)利處分自由原則所派生的一種權(quán)利。這種權(quán)利包括三項(xiàng)基本內(nèi)容：一是真實(shí)病情了解權(quán)，即患者有權(quán)了解自身所患疾病的真實(shí)情況和發(fā)展趨勢(shì)；二是治療措施知悉權(quán)，即患者為了避免或降低就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，有權(quán)選擇醫(yī)方擬將采取的治療方案和治療措施；三是醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán)，即患者有權(quán)掌握自己就醫(yī)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的各種醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額、用途和支出進(jìn)度等。

2、患者有選擇權(quán)：要使知情權(quán)成為患者的可支配權(quán)利，患者就應(yīng)具有選擇權(quán)，即患者在接受手術(shù)、特殊檢查及特殊治療過(guò)程中，以知悉自己病情和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，有自主選擇檢查手段、治療措施，同意或不同意手術(shù)、檢查或治療方案的權(quán)利。

二、告知的義務(wù)

我國(guó)《憲法》和《民法通則》規(guī)定，公民在患病時(shí)應(yīng)該享有知情權(quán)和隱私權(quán)。國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告之患者，及時(shí)解答其咨詢”�；颊咝惺怪�情權(quán)及其選擇權(quán)必須依賴于醫(yī)方的告知，否則醫(yī)患之間的平等主體關(guān)系就會(huì)成為空中樓閣，因而，患者的這種知情權(quán)及選擇權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù)是相對(duì)應(yīng)的。

三、告知的內(nèi)容

1、病情告知。如實(shí)告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢(shì)和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論；但出于為防止病情急劇惡化、避免對(duì)患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，也可對(duì)患者本人遲延告知，而告知其監(jiān)護(hù)人或委托人。

2、治療告知。如實(shí)告知對(duì)患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施，以及為避免危險(xiǎn)所采取的預(yù)防措施。

3、風(fēng)險(xiǎn)告知。如實(shí)告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn)，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過(guò)敏、排異、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。

4、費(fèi)用告知。如實(shí)告知患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用及其計(jì)費(fèi)依據(jù)。

5、醫(yī)術(shù)基本情況告知。如采取一定形式，將醫(yī)院的基本情況、技術(shù)設(shè)備狀況、醫(yī)務(wù)人員職稱、醫(yī)療專業(yè)特長(zhǎng)、管理規(guī)章制度、病人的權(quán)利、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等公示或告知患者，以便患者行使就醫(yī)選擇權(quán)。

四、告知的對(duì)象

1、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)。委托代理人按照患者配偶、父母、成年子女、其他近-親屬的先后順序依次擔(dān)任。無(wú)直系或近-親屬的患者，由其所屬單位、街道辦事處或村民委員會(huì)指定人員擔(dān)任。

2、患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，將告知內(nèi)容直接告知本人；需履行書(shū)面簽字手續(xù)的，由其本人簽字。

3、患者雖具有完全民事行為能力，但如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成患者不安，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療工作的，由患者委托代理人代為行使知情同意權(quán)。

4、患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解診療的內(nèi)容和程序、不能權(quán)衡它的利弊得失、不能對(duì)所有診療方案作出評(píng)價(jià)、不能根據(jù)自己的知識(shí)和能力作出決定、不能理解自己所決定的行為將產(chǎn)生的后果的，由委托代理人代為行使知情同意權(quán)。

5、對(duì)于不能完全行使民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)。

6、患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由患者本人和委托代理人共同簽署患者授權(quán)委托書(shū)。

五、具體的告知

（一）病人入院時(shí)告知

1、接診或值班護(hù)士接待病人，負(fù)責(zé)將病人住院須知中的各項(xiàng)規(guī)定向病人作詳細(xì)的解釋。

2、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新入院病人作自我介紹，說(shuō)明自己的職責(zé)，告知陪伴制度、飲食注意、宣傳健康教育知識(shí)等。

3、經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向新入院病人作自我介紹，告知病人病情的初步診斷、下一步檢查、治療方案、預(yù)期療效、藥物不良反應(yīng)等。并簽訂常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)。

（二）治療過(guò)程中告知

1、治療過(guò)程中常規(guī)告知。經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)將病人入院后所作的各項(xiàng)檢查結(jié)果、進(jìn)一步檢查、治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項(xiàng)告訴病人或其委托代理人。入院72小時(shí)內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師向病人談話，簽訂病情告知書(shū)。如果病人拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴病人，同時(shí)將告知內(nèi)容記入病歷中，讓患方簽訂拒絕醫(yī)療同意書(shū)為據(jù)。

2、病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知。病人在治療過(guò)程中發(fā)生病情變化，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)把目前病人的狀況告知病人或其委托人，同時(shí)將告知內(nèi)容記入病歷中。

3、改變治療方案時(shí)及時(shí)告知。病人在治療過(guò)程中改變?cè)�定的治療方案時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)把改變治療方案的原因和目的告知病人或其委托人，同時(shí)將告知內(nèi)容記入病歷中。

4、疑難病情告知。體現(xiàn)在病程記錄中。簽訂病情告知書(shū)。

5、危重病情告知。解釋并填寫(xiě)醫(yī)院病重、病危通知單，讓患方簽字為據(jù)。同時(shí)簽訂醫(yī)院病情告知書(shū)。

6、公費(fèi)病人使用自費(fèi)檢查及藥品前告知。在治療過(guò)程中對(duì)公費(fèi)病人使用自費(fèi)檢查及藥品時(shí)應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄，并讓患方簽字為據(jù)。

7、貴重藥品和麻-醉-藥品使用前告知。體現(xiàn)在病程記錄中，讓患方簽字為據(jù)。

（三）自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知

因病人或其委托人的原因，病人自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)告知病人或其委托人自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并簽訂出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)。

（四）出院時(shí)告知

填寫(xiě)好出院記錄，并交給病人或其委托人一份出院記錄，告知出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑。 

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