衛(wèi)生院院感管理制度（通用10篇）

　　在日常生活和工作中，制度的使用頻率逐漸增多，制度具有合理性和合法性分配功能。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編整理的衛(wèi)生院院感管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　一、醫(yī)院感染管理制度

　　1、我院設(shè)醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，研究制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、診斷標準，完善醫(yī)院感謝染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施，并監(jiān)督實施。

　　2、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

　　3、制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　4、建立會議制度，定期討論在貫徹和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄；遇有緊急問題時隨時召開會議。

　　5、開展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負責醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進措施的實施。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

　　6、加強醫(yī)院消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，特別要加強臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室各病區(qū)治療室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

　　7、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

　　8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

　　9、按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

　　二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

　　1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

　　2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。

　　3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。

　　4、對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。

　　6、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

　　環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

　　三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度

　　1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在

　　檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

　　2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。手術(shù)器械及物品、換藥器械、注射器敷料等首選壓力蒸汽滅菌。

　　3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒（限于我院具體實際，盡可能使用一次性醫(yī)療用品）。

　　5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）。

　　6、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)及時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

　　7、臨床科窒在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

　　四、消毒藥械管理制度

　　1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

　　2、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

　　3、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

　　4、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

　　5、藥械設(shè)備科必須建立使用登記冊，對消毒、滅菌藥械的采購和出入庫、消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果由專人負責進行凳記，以備查驗。

　　6、使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

　　7、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

　　五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

　　1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

　　2、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

　　3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

　　4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還要查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。

　　5、我院設(shè)有一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，對一次性使用無菌醫(yī)療用品要建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

　　6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、失效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，及時留取樣本送檢，并及時報告醫(yī)院感染管理科。

　　7、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》及我院相關(guān)規(guī)定進行處置。

　　六、醫(yī)療廢物管理制度

　　1、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

　　2、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

　　3、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。

　　4、處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。

　　5�；瘜W(xué)毒性廢物的管理遵照《危險化學(xué)品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執(zhí)行。

　　七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容：

　　1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

　　1.2工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。

　　1.3在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

　　2、各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

　　3、醫(yī)院感染實行分級防護的原則

　　3.1基本防護

　　適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員

　　防護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。

　　防護要求：按照標準預(yù)防的原則。

　　3.2加強防護

　　防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、護、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機。

　　著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。

　　3.3嚴密防護

　　防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。

　　防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

　　八、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度

　　留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

　　1、嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

　　2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

　　3、插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

　　4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

　　5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

　　6、保持會陰—部清潔干燥，尤其是尿道口。

　　7、定期進行重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

　　8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

　　9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

　　九、手衛(wèi)生監(jiān)管制度

　　在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有效手段。

　　1、洗手的指征

　　1.1進入和離開病房前；

　　1.2在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前；

　　1.3處理清潔和無菌物品前；

　　1.4無菌技術(shù)操作前后；

　　1.5手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后；

　　1.6接觸患者傷口前后；

　　1.7手與任何患者接觸（診察、護理患者之間）前后；

　　1.8在同一患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間；

　　1.9戴手套之前，脫手套之后；

　　1.10戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后；

　　1.11使用廁所前后。

　　2、手消毒指征

　　2.1為患者使用侵入性操作之前；

　　2.2診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前；

　　2.3接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后；

　　2.4接觸感染傷口或血液、體液之后；

　　2.5接觸致病微生物所污染的物品之后；

　　2.6雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時；

　　2.7接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當進行手消毒。

　　3、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

　　3.1嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

　　3.2使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

　　3.3確保消毒劑的有效使用濃度。

　　3.4定期進行手的細菌學(xué)檢測。

　　3.5定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

　　十、醫(yī)院感染管理委員會的職責

　　1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；

　　2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；

　　3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

　　4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；

　　5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

　　6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

　　7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

　　8、研究處置其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 1

　　1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

　　2、腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。

　　3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

　　4、門診體溫計由服務(wù)中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。

　　5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

　　6、建立日常清潔制度。

　　7、各診室要有流動水洗手設(shè)備。

　　8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

　　9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

　　10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時通風。

　　11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

　　12、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

　　13、病人離開搶救室后，應(yīng)及時進行終末消毒，以便應(yīng)急。

　　14、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 2

　　一、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強行通過方式，路線不逆行。

　　二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內(nèi)。

　　三、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

　　四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

　　五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

　　六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標劑，每日做B—D試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。

　　七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作

　　人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

　　八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

　　九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

　　1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進行質(zhì)量驗收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

　　2、使用后由供應(yīng)室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

　　3、醫(yī)療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

　　4、回收點保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 3

　　1、衛(wèi)生院感染管理制度

　　一、為認真貫徹<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)院感染管理辦法>、<消毒技術(shù)規(guī)范>、<消毒管理辦法>有關(guān)規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)我院感染管理工作。

　　二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

　　四、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

　　五、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

　　六、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

　　2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。

　　二、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；

　　三、不定期對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動。

　　四、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

　　五、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓(xùn)。

　　3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。

　　二、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。

　　四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。

　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按<中華人民共和國傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進行報告。

　　4、洗手制度

　　一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

　�。ㄒ唬┲苯咏佑|病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

　�。ǘ�）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

　　（三）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

　�。ㄋ模┊斸t(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　二、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

　　三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　　5、門診、急診消毒隔離制度

　　1、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備。

　　2、各診室應(yīng)定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒處理。

　　3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

　　4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

　　5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。

　　6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2—3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

　　7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

　　8、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。

　　9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理小組。

　　10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

　　6、注射室消毒隔離制度

　　一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。

　　二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

　　三、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。

　　四、室內(nèi)用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、

　　五、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

　　六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

　　七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　7、病房消毒隔離制度

　　一、病人的安置應(yīng)實施標準預(yù)防的'原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

　　二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。

　　三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

　　四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

　　五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

　　六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

　　七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

　　八、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

　　九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

　　十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

　　8、治療室消毒隔離制度

　　一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。

　　二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

　　三、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日1次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。

　　四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。

　　六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

　　七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。

　　9、手術(shù)室消毒隔離制度

　　一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)。

　　二、凡進入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　三、無菌手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。

　　四、感染手術(shù)一律謝絕參觀。

　　五、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。

　　六、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。

　　七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

　　八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。

　　九、無菌物品的存放應(yīng)嚴格按照<消毒技術(shù)規(guī)范>執(zhí)行。

　　十、手術(shù)室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。

　　十一、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

　　十二、手術(shù)室工作人員必須按照廣泛預(yù)防措施作好個人防護。

　　十三、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

　　10換藥室消毒隔離制度

　　一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

　　二、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。

　　四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。

　　五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。

　　六、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 4

　　1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

　　2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　4、室內(nèi)設(shè)有流動水洗設(shè)施。

　　5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　6、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

　　7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的'治療車應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手。

　　8、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 5

　　1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。

　　2、手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標志，并靠近手術(shù)室入口處。

　　3、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

　　4、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

　　5、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的.用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

　　6、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

　　7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

　　8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

　　10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。

　　11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴格終末消毒。

　　12、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

　　13、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 6

　　1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》和《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》有關(guān)管理。

　　2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

　　3、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明顯，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

　　4、應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。

　　5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要是載手套。

　　6、建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。

　　7、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的.使用面積應(yīng)不少于5。5—6。5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0。5—1平方米。

　　8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

　　9、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

　　10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。

　　11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

　　12、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

　　13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 7

　　1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

　　2、設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。

　　3、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結(jié)束后進行空氣消毒。

　　4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

　　5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

　　6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

　　7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

　　8、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

　　9、進入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的.避免使用化學(xué)滅菌劑。

　　10、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次。

　　11、每日對化學(xué)滅菌劑進行有效濃度監(jiān)測。

　　12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復(fù)使用。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 8

　　一、建立傳染病管理制度發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者應(yīng)轉(zhuǎn)到指定醫(yī)院就診。嚴格采取相應(yīng)的消毒處理措施，并及時報告疫情。

　　二、建立健全日常清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

　　三、各診室要有流動清潔、消毒制度，地面濕室清掃。

　　四、門（急）診的'治療室、處置室、注射室、換藥室的醫(yī)院感染管理要求：

　　1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，保持整潔，定時通風換氣，每天紫外線消毒至少一次，每次30分鐘—60分鐘并登記，每周用95%酒精擦拭紫外線燈管至少一次，臺面、門把手等易傳播區(qū)每日用含氯消毒液消毒，室內(nèi)地面早晚各拖一次，拖完后將拖把消毒晾干。

　　2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　3、無菌物品滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換二次，容器每周滅菌二次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲

　　槽中的滅菌物品（棉球，紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡用小包裝。

　　6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

　　7、各種治療、換藥、護理操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地（診室）嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒，不得進入換藥室。

　　8、一次性用品（注射器、針嘴、輸血輸液管、各種導(dǎo)管等）嚴禁重復(fù)使用，用后與其他廢棄物分類收集，封閉裝運，統(tǒng)一回收到指定部門進行無害化處理。醫(yī)用廢棄物置雙層黃色袋；生活廢棄物置黑色色袋；放射性廢棄物置雙層紅色袋，各類污染袋要防滲漏。

　　9、使用后的銳器應(yīng)及時放入銳器盒內(nèi)，達到容量3/4時立即封口，日產(chǎn)日清。

　　10、保持抗生素藥物使用率≤50%；院內(nèi)感染率≤10%；院感漏報率≤20%。

　　五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

　　六、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 9

　　制定目的及意義

　　一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實施。

　　二、配合好上級業(yè)務(wù)部門對本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進行采樣監(jiān)測，對不達標的科室和衛(wèi)生室及時反饋并提出整改意見、措施。

　　三、組織召開醫(yī)院感染管理小組會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進行討論提出對策。

　　四、負責醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

　　六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監(jiān)測，凡不合格者及時更換。

　　七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

　　八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況，毀形記錄，各種無菌包內(nèi)有無指示卡。

　　九、每月對全院出院病歷進行回顧性調(diào)查。

　　十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

　　各科室人員職責

　　一、負責發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

　　二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準。

　　三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。

　　四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

　　五、協(xié)助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規(guī)則。

　　六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

　　七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護、患者之間關(guān)系。

　　八、督促醫(yī)院感染管理各項規(guī)定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)信息。

　　九、按上級業(yè)務(wù)部門的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測標本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

　　十、實施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。

　　十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。

　　十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負責保密。

　　醫(yī)院感染管理小組職責

　　一、負責本院感染管理的各項工作，根據(jù)本院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

　　二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告，并積極協(xié)助調(diào)查。

　　三、監(jiān)督檢查本院抗感染藥物使用情況。

　　四、組織本院預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

　　五、督促本院人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

　　六、做好對鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

　　普通病房消毒隔離制度

　　普通病房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

　　一、醫(yī)護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

　　二、按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

　　五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

　　六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

　　八、加強各類設(shè)備、衛(wèi)生材料等的'清潔與消毒管理。

　　九、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

　　十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

　　十二、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。

　　十四、嚴格執(zhí)行陪護及探視制度，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

　　抗生素應(yīng)用的管理制度

　　一、成立合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，原則上由全院人員參加。

　　二、隨機抽查病歷、處方，查有無濫用抗生素的現(xiàn)象，力爭控制使用率在80以下。

　　三、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗生素的使用原則及配伍禁忌。

　　四、藥劑科建立抗生素管理制度，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。

　　醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度

　　一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，經(jīng)治醫(yī)師必須及時報告本科醫(yī)院感染管理小組，于24小時內(nèi)報告上級主管部門，并協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施，并立即采取隔離措施。

　　二、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

　　臨床科室醫(yī)院感染管理制度

　　一、按照消毒技術(shù)規(guī)范嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

　　二、發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理小組，有暴發(fā)流行趨勢時應(yīng)隨時報告。

　　三、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療垃圾應(yīng)當及時分類收集并進行無害化處理。

　　四、合理應(yīng)用抗生素。力爭控制在80%以下。

　　五、出現(xiàn)輸液反應(yīng)，應(yīng)及時上報醫(yī)院感染管理小組。

　　六、執(zhí)行標準化預(yù)防，做好雙向保護，有被銳器刺傷后要立即處理，并報防�？苽浒�。

　　衛(wèi)生院院感管理制度 10

　　一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及ｘｘ省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

　　二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。

　　四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。

　　五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

　　六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

　　七、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

　　八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

　　九、加強醫(yī)務(wù)人員的'醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

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