鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制度大全
會(huì)診制度
1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。
3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診�？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。
5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。
6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
危重患者搶救制度
1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。
4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。
5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
死亡病例討論制度
1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。
2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。
3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。
醫(yī)生交接-班制度
1、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
2、 病區(qū)均實(shí)行２４小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接-班，聽取交-班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交-班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
3、 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接-班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接-班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接-班簽字，并注明日期和時(shí)間。
4、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。
5、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。
6、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
7、 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
死亡病例討論制度
為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。
二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。
三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。
四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。
五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。
六、死亡討論制度
1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí) ，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。
2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。
查對(duì)制度
一、醫(yī)囑查對(duì)制度
1、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。
2、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均需簽全名。
3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。
4、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。
5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，重整者要簽全名。
6、護(hù)士長組織每天大查對(duì)醫(yī)囑一次，并做好記錄。
二、服藥、注射、處置查對(duì)制度
1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，（處置前、處置中、處置后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）
2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動(dòng)，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。
4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，有過敏者應(yīng)在床頭作明顯標(biāo)記；使用毒麻、精神藥物時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行。
6、晨間輸液需經(jīng)三班查對(duì)，輸液時(shí)再查對(duì)一遍后方可操作。輸液記錄單放在病人床尾，更換液體時(shí)要注明更換藥物名稱、時(shí)間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對(duì)者簽全名。
三、輸血查對(duì)制度
1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。
2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無凝集。
3、查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型與血量。
4、輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時(shí)要注意觀察，保證安全。
5、輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。
四、飲食查對(duì)制度
1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，按飲食單核對(duì)病人床前飲食卡，對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。
2、發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。
3、開飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次。
病歷書寫規(guī)范與管理制度
1、病歷書寫的一般要求?
（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。?
（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。?
（3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。?
（4）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的"簡化字總表"的規(guī)定書寫。?
（5）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫一律采用國際符號(hào)。?
（6）日期和時(shí)間寫作舉例：2002.1.26.4/20/am或5pm。?
（7）病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號(hào)及日期。?
（8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。?
2、門診病歷書寫要求?
（1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。?
（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。?
（3）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。?
（4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。?
（5）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。?
（6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。?
（7）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。?
（8）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。?
3、急診病歷書寫要求?
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：?
（1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。?
（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。?
（3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。?
（4）對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?
4、住院病歷（完整病歷）書寫要求?
（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。?
（2）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。?
（3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，入院后6小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。?
（4）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。?
（5）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。?
5、入院記錄書寫要求?
（1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。?
（2）入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24小時(shí)完成。?
（3）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?
6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求?
（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。?
（2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄 ，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。?
（3）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中，對(duì)既往史、家族史等可從略，但有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。?
（4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。?
（5）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?
表格式病歷的書寫要求與格式：?
（1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。?
（2）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。?
（3）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。?
7、病歷中其他記錄的書寫要求?
（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，Ⅱ級(jí)護(hù)理的一般患者每2天記錄一天，Ⅲ級(jí)護(hù)理慢性患者可3天記錄一次，重�；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞�(yīng)隨時(shí)記錄。?
（2）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填寫病程記錄或另附手術(shù)記錄單。?
（3）凡移交患者的交-班醫(yī)師均需作出交-班小結(jié)，接-班醫(yī)師寫出接-班記錄 。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。?
（4）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。?
技術(shù)準(zhǔn)入制度
一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。
三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。
四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。
六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
分級(jí)護(hù)理制度
特級(jí)護(hù)理：
1、病情依據(jù)：病情危重隨時(shí)需搶救的病人和監(jiān)護(hù)病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種疑難、復(fù)雜的術(shù)后病人。
2、護(hù)理內(nèi)容：
（1）入搶救室或監(jiān)護(hù)室，安排專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情及生命體征變化，隨時(shí)測量并記錄。
（2）制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問題和措施，并及時(shí)修正，注意效果的評(píng)價(jià)。
（3）備齊搶救藥品、器械，保證應(yīng)急使用。
（4）設(shè)特護(hù)記錄單，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，真實(shí)。
（5）對(duì)病人做到七知道（姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食、心理），認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。
（6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。
一級(jí)護(hù)理：
1、病情依據(jù)：病人病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者，如手術(shù)后、休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。
2、護(hù)理內(nèi)容：
（1）密切觀察病情變化及治療效果，15-30分鐘巡視一次。
（2）做到七知道，協(xié)助病人解決生活需要。
（3）注意了解心理動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理。
（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。
（5）做好家屬的心理指導(dǎo)，并做好宣傳、教育、指導(dǎo)工作。
（6）做好護(hù)理記錄，做到準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)。
二級(jí)護(hù)理：
1、病情依據(jù)：病情較重，但病情穩(wěn)定，但仍要臥床者，如老年體弱、慢性病不適過多活動(dòng)者。
2、護(hù)理內(nèi)容：
（1）臥床休息，根據(jù)病情可床邊輕度活動(dòng)。
（2）每1-2小時(shí)巡視一次，觀察病情和用藥后的反應(yīng)效果。
（3）給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人的身心需要。
（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。
三級(jí)護(hù)理：
1、病情依據(jù)：病人病情較輕，生活能自理，離床活動(dòng)者，如疾病恢復(fù)期和即將出院的病人。
2、護(hù)理內(nèi)容：
（1）督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀察病情。
（2）進(jìn)行衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。
（3）掌握病人的病情變化和心理狀態(tài)。
供應(yīng)室工作制度
一、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料, 并保證絕對(duì)無菌。
二、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞, 應(yīng)及時(shí)糾正和補(bǔ)換。
三、凡粘有膿血的器械, 須由科室立即洗滌清潔, 以免凝固損壞。
四、傳染病用過之物品, 由各科室先行消毒后方可退還。
五、凡無菌日期超過一周或封閉口已被拆開者, 一律不得再用。
六、所有包布、治療巾孔巾必須清潔無損, 每次用后一律洗換。
七、金屬器械, 每次清潔后擦油, 以免生銹損壞。刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開, 單獨(dú)保管。
八、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)滅菌方法,嚴(yán)格掌握無菌程序和時(shí)間。
九、采用高壓蒸汽滅菌時(shí), 須檢查包布是否雙層并無破損, 物品是否清潔, 包扎是否嚴(yán)密；消毒員不得擅自離開, 嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間, 以保證滅菌效果。滅菌完畢后, 必須待氣壓表下降到"0" 處, 方可打開鍋門,以免發(fā)生危險(xiǎn)。
十、定期檢查高壓鍋的滅菌效能。注意保養(yǎng)高壓鍋, 每次使用前要洗刷一次。
十一、 拿取無菌物品時(shí), 必須洗凈雙手；滅菌時(shí)帶口罩、帽子, 穿工作服。
十二、 不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒, 如刀剪、腸線等,浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒液應(yīng)定期更換。
臨床醫(yī)生“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線。 “三基”、“三嚴(yán)”是對(duì)科學(xué)治院、從嚴(yán)治院的高度概括，是為醫(yī)之道的根本。臨床“三基”訓(xùn)練是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和提高醫(yī)療質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)，基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能具有通用性，為使每個(gè)醫(yī)生都能真正掌握這些基本技能，熟練運(yùn)用于臨床工作中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量的整體升位，進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，決定在全院開展以三基三嚴(yán)為重點(diǎn)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量整體升位，特制定此培訓(xùn)考核方案。
一、指導(dǎo)思想
面對(duì)信息化社會(huì)和經(jīng)濟(jì)時(shí)代等的挑戰(zhàn)，唯有“知識(shí)更新，觀念創(chuàng)新是”才是永遠(yuǎn)的核心競爭力，為在全院形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)習(xí)成為一種文化，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，積極打造為學(xué)習(xí)型醫(yī)院，學(xué)習(xí)型科室，學(xué)習(xí)型個(gè)人，醫(yī)院搭建開放共享的學(xué)習(xí)平臺(tái)，把系統(tǒng)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力。根據(jù)醫(yī)院的工作任務(wù)和各類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，堅(jiān)持“全員參與，系統(tǒng)培訓(xùn)，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效”的原則，在全院大力開展強(qiáng)基礎(chǔ)、練技術(shù)、抓服務(wù)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，切實(shí)增強(qiáng)各類醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，提高履行崗位職責(zé)的能力，為患者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務(wù)。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核辦公室，專職負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核全程工作，包括安排培訓(xùn)計(jì)劃，組織考核，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行基本理論和技能的培訓(xùn)。
三、培訓(xùn)
(一)培訓(xùn)對(duì)象：全院所有從事臨床工作人員包括醫(yī)療、醫(yī)技人員。
(二)主要內(nèi)容：
根據(jù)各科室的基本任務(wù)和不同崗位的職責(zé)和特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)內(nèi)容分為共同科目和專業(yè)科目兩個(gè)部分。
1、共同科目
共同科目是全體醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，主要包括相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，醫(yī)患溝通的技巧和方法和醫(yī)療糾紛的防范等。
2、專業(yè)科目
不同崗位醫(yī)務(wù)人員按照工作要求必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。其中，醫(yī)師學(xué)習(xí)訓(xùn)練的重點(diǎn)內(nèi)容是：體格檢查，病歷書寫，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、心電圖、醫(yī)學(xué)影像結(jié)果的判讀，休克、呼吸和心跳驟停的救治，心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣呼吸機(jī)的使用，電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，，合理用藥等。醫(yī)技人員學(xué)習(xí)訓(xùn)練考核的重點(diǎn)是《三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)》各專業(yè)內(nèi)容。
(三)培訓(xùn)形式
在院、科兩個(gè)層次分別開展培訓(xùn)，培訓(xùn)過程貫徹全年。
1、全院培訓(xùn)：通過專家講座、觀看錄像、現(xiàn)場演示、案例分析等多鐘形式。具體安排見附件：培訓(xùn)計(jì)劃表。
2、科室培訓(xùn)：針對(duì)本專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃。每兩周至少一次。培訓(xùn)內(nèi)容系統(tǒng)化，科室計(jì)劃上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科按照計(jì)劃檢查培訓(xùn)落實(shí)情況。
(四)培訓(xùn)目標(biāo)：
通過開展崗位培訓(xùn)活動(dòng)，力爭在以下四個(gè)方面取得明顯成效：
(一)能力素質(zhì)明顯增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、奉獻(xiàn)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化，臨床操作技能進(jìn)一步提高，能力素質(zhì)全面適應(yīng)崗位要求。
(二)醫(yī)療行為更加規(guī)范。有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范得到落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員自覺做到依法行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、因病施治；醫(yī)院規(guī)范化管理水平進(jìn)一步提高，形成按法規(guī)管理、按制度辦事、按規(guī)范操作、按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的運(yùn)行機(jī)制。
(三)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)�；A(chǔ)醫(yī)療進(jìn)一步加強(qiáng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
(四)醫(yī)患關(guān)系不斷改善。醫(yī)務(wù)人員語言文明禮貌，服務(wù)熱心周到。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患感情交流。尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，自覺維護(hù)患者的合法權(quán)益，醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故明顯減少。
四、考核
(一)考核項(xiàng)目：法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、病歷書寫、體格檢查、基礎(chǔ)理論、臨床技能等。
(二)考核類型：
1、階段考核：完成一個(gè)階段培訓(xùn)后，對(duì)本階段培訓(xùn)內(nèi)容考核。
2、年度考核：完成全年培訓(xùn)計(jì)劃后，對(duì)全面情況進(jìn)行考核。
(三)考核方式：
1、口答：通過急夜診檢查，日常抽查提問了解對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度的知曉情況，成績記入《三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè)》。
2、筆試：集中考核基本理論和病歷書寫，典型醫(yī)療糾紛案件分析、醫(yī)技各科目等。
3、實(shí)踐操作考核：考核心肺復(fù)蘇、體格檢查等臨床操作技能。
(四)考核結(jié)果：
1、考試結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格。
2、建立《三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè)》，將考核結(jié)果記錄其中。
五、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰
1、設(shè)立住院醫(yī)師培訓(xùn)獎(jiǎng)項(xiàng)和獎(jiǎng)勵(lì)基金（獎(jiǎng)金來源：質(zhì)量否決罰款及醫(yī)院專項(xiàng)基金），根據(jù)科室培訓(xùn)和年度考核結(jié)果，評(píng)選出數(shù)個(gè)科室和優(yōu)秀住院醫(yī)師，給予表彰。對(duì)獲獎(jiǎng)?wù)咴跁x升或進(jìn)修等方面予以優(yōu)先考慮。
2、考核成績不合格者，脫崗參加強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行質(zhì)量否決，不予晉升職稱，取消當(dāng)年進(jìn)修學(xué)習(xí)資格，輪轉(zhuǎn)學(xué)生考核成績不合格者不予定崗。
3、對(duì)無故遲到、缺席者予以警告，記入培訓(xùn)考核檔案作為考核依據(jù)。
三基三嚴(yán)”護(hù)理人員培訓(xùn)
一、對(duì)各級(jí)護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的內(nèi)容與安排
1、每月組織2次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
2、每月組織一次院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)。
3、每月組織2次護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)查房。
4、每周2次護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)提問。
5、參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基理論考試和技術(shù)操作考核。
6、定期/不定期組織學(xué)習(xí)、考核核心制度、相關(guān)法律知識(shí)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。
二、根據(jù)年資不同，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的要求
1、畢業(yè)后1年暫未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格護(hù)理人員的培訓(xùn)：要求以臨床基礎(chǔ)護(hù)理技能為主，兼學(xué)�？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)。能熟練掌握晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、鼻飼、吸痰、吸氧、臥床病人更換床單及體溫單繪制等。每月對(duì)其進(jìn)行技術(shù)操作考核，護(hù)理理論知識(shí)考核及院感知識(shí)考核。
2、畢業(yè)后1—5年輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)
培養(yǎng)目標(biāo)：
⑴具有熟練的基礎(chǔ)護(hù)理技能
⑵能掌握神經(jīng)外科、燒傷科治療監(jiān)護(hù)儀器：床邊心電監(jiān)護(hù)儀、電冰帽、冰毯、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、高輻射燒傷治療機(jī)等。
⑶能掌握神經(jīng)外科、燒傷科常用藥品劑量及毒性反應(yīng)
⑷掌握護(hù)理文書書寫。
⑸能掌握心肺腦復(fù)蘇急救技術(shù)。
⑹能熟練掌握神經(jīng)外科、燒傷科常見病、多發(fā)病護(hù)理及圍手術(shù)期護(hù)理。
培訓(xùn)計(jì)劃和方法：
⑴鼓勵(lì)自學(xué)
⑵由高年資護(hù)士進(jìn)行傳、幫、帶
⑶在實(shí)踐中培訓(xùn)：利用護(hù)理業(yè)務(wù)查房、舉辦專題講座以及通過實(shí)際業(yè)務(wù)指導(dǎo)加強(qiáng)基本功訓(xùn)練和系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)。
⑷每月進(jìn)行技術(shù)操作考核、理論考試、院內(nèi)感染知識(shí)考試。
3、畢業(yè)后5—8年護(hù)士的培訓(xùn)
培養(yǎng)目標(biāo)：
⑴具有熟練的基礎(chǔ)理論知識(shí)及基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理操作技能，能執(zhí)行系統(tǒng)化整體護(hù)理。
⑵熟練掌握配合各科搶救的知識(shí)及技能
⑶能參加護(hù)理科研課題的設(shè)計(jì)。
⑷達(dá)到護(hù)師任職條件及護(hù)理大專院校畢業(yè)水平。
⑸能熟練掌握心肺腦復(fù)蘇技術(shù)
培訓(xùn)計(jì)劃和方法：
⑴鼓勵(lì)自學(xué)。
⑵參加本科及大專的深造：自學(xué)、函授或脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)
⑶有條件時(shí)參加短期專題學(xué)習(xí)。
⑷每月進(jìn)行技術(shù)操作考核、理論考試、院內(nèi)感染知識(shí)考試。
4、對(duì)護(hù)師的培訓(xùn)
培養(yǎng)目標(biāo)：
⑴熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理技術(shù)，掌握危重病人的護(hù)理和急救技術(shù)。
⑵掌握本�？菩录夹g(shù)、新知識(shí)，能運(yùn)用護(hù)理理論、技術(shù)和護(hù)理程序，對(duì)病人進(jìn)行身心整體護(hù)理
⑶能參加護(hù)生帶教實(shí)習(xí)，能參加科研和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)或撰寫論文
⑷能獨(dú)自參加危重病人的搶救配合工作。
⑸能組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等。
培訓(xùn)計(jì)劃和方法：
⑴自學(xué)、進(jìn)修、有條件時(shí)參加�？七M(jìn)修班。
⑵每季度進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)考核。
⑶每月進(jìn)行技術(shù)操作考核。
5、對(duì)主管護(hù)師的培訓(xùn)
培養(yǎng)目標(biāo)：
⑴具有課堂教學(xué)及臨床帶教能力，能組織本科病房護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房及參加全院性護(hù)理會(huì)診。
⑵逐步達(dá)到副主任護(hù)師的任職條件。
⑶對(duì)疑難、危重病人有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有較強(qiáng)的管理、教學(xué)和科研能力
培訓(xùn)計(jì)劃和方法：
⑴同護(hù)師培訓(xùn)方法
⑵有計(jì)劃地選送到院外對(duì)口短期學(xué)習(xí)
⑶每季度結(jié)合院內(nèi)及科內(nèi)的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考試。
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