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關(guān)于統(tǒng)籌醫(yī)療保險現(xiàn)狀的專題調(diào)研報告
醫(yī)療改革問題受到社會各界普遍關(guān)注，“看病貴、看病難”是廣大群眾議論的焦點、關(guān)注的熱點。統(tǒng)籌醫(yī)療保險作為社會保障體系中重要的內(nèi)容，關(guān)系進一步深化改革、構(gòu)建和-諧社會、維護社會穩(wěn)定，涉及廣大人民群眾的切身利益，對進一步健全完善醫(yī)療保障制度都有重要意義。根據(jù)市、區(qū)人大會的部署和要求，我們第八組吸納了沙坪壩區(qū)勞社局、沙坪壩區(qū)衛(wèi)生局、沙坪壩區(qū)醫(yī)保中心等相關(guān)人員組成調(diào)研組，制定調(diào)研方案，開展調(diào)研活動。召開參保對象、醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門的座談會，對相關(guān)問題進行問卷調(diào)查，廣泛收集整理資料，在此基礎(chǔ)上，形成本調(diào)研報告。
一、沙坪壩區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)療保險運行基本情況
（ 一 ）參保覆蓋面逐步擴大，基金收支基本平衡
沙坪壩區(qū)在2003年正式啟動統(tǒng)籌醫(yī)療保險，截止2017年4月底，參保單位達1090家，其中企業(yè)791家，機關(guān)事業(yè)單位299家；參保人數(shù)達193339人，其中在職職工52673人，退休職工122903人，靈活就業(yè)人員參保人數(shù)4392人，大齡下崗職工參保人數(shù)2350人，破產(chǎn)企業(yè)參保人數(shù)11021人。醫(yī)保覆蓋面逐步擴大。
2003年，區(qū)醫(yī)保基金應(yīng)收2802.85萬元，實收2496.59萬元，征收率89%，支出1199.15萬元；2004年，醫(yī)�；饝�(yīng)收1.54億元，實收1.19億元，征收率77%，支出4022.44萬元；2017年，醫(yī)�；饝�(yīng)收1.61億元，實收1.41億元，征收率88%，支出7423.99萬元。收入大于支出，收支基本平衡。
（ 二 ）醫(yī)療保險政策體系逐步完善
《 重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法 》是基本醫(yī)療保險的主體性文件，同相繼出臺的大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度、特殊病醫(yī)保制度、工傷生育醫(yī)療統(tǒng)籌保險制度、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險辦法等政策性配套文件一起構(gòu)建起醫(yī)療保險政策體系的基本框架，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主、大額醫(yī)療救助為輔、單位補貼醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)保體系。出臺的困難企業(yè)參保辦法，基本解決了國有破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險的問題，解決了達到法定退休年齡大齡下崗職工的醫(yī)療保險問題。
（ 三 ）醫(yī)保管理逐步走向制度化、規(guī)范化
醫(yī)療保險實行網(wǎng)絡(luò)化管理。目前，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)368家，定點藥店48家，實現(xiàn)了計算機聯(lián)網(wǎng)，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)和信息管理系統(tǒng)。個人帳戶實行IC卡管理，住院醫(yī)療費用實行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，開設(shè)電話咨詢熱線，大大提高了工作效率，方便了參保職工，初步實現(xiàn)了社會化管理和服務(wù)。
逐級設(shè)立專門的醫(yī)保管理機構(gòu)，在執(zhí)行醫(yī)保政策的同時完善相應(yīng)的規(guī)章制度，實行了定責醫(yī)師管理制度，醫(yī)保工作的獎懲制度；定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品的管理及監(jiān)管制度；藥品的管理，大病及手術(shù)費用包干設(shè)上限，逐步采取有效措施遏制醫(yī)療費的不合理支出，確�；鸬陌踩\行。
二、存在的主要問題
（ 一 ）參保面窄，基金抗風險能力比較弱
目前，參保單位機關(guān)事業(yè)和國有企業(yè)多，而廣大的民營企業(yè)參保數(shù)量較少。由于制度和政策不完善，存在困難企業(yè)無力繳費，參保困難；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工齡無法認定；靈活就業(yè)人員繳費時間長；解體的集體企業(yè)退休職工無參保政策；企業(yè)補繳不足30年工齡的費用過高等問題，阻礙了擴大醫(yī)療保險覆蓋面，影響基金抗風險能力。參保政策主要針對城鎮(zhèn)就業(yè)人員，對全社會成員參保問題尚無政策措施，造成參保面窄，籌集資金有限，目前基金負擔的參保人員約70%為退休職工，年齡大，生病概率高，基金抗風險能力較弱，運行存在壓力。
（ 二 ）對定點醫(yī)療機構(gòu)管理難度不斷增加
商業(yè)化、市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革帶來了嚴重的社會后果。目前整個藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)流通秩序混亂，再加上醫(yī)院的運行機制不合理，自收自支，存在嚴重的追逐經(jīng)濟效益的傾向，醫(yī)藥費用不合理增長，群眾負擔重，
醫(yī)療體制改革尚在探索中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理難度不斷增加。
（ 三 ）多層次醫(yī)療服務(wù)和保障體系運行不夠協(xié)調(diào)、健全，不能滿足群眾醫(yī)療保險需求
目前，多層次的醫(yī)療服務(wù)體系已初步建立，但仍未充分協(xié)調(diào)發(fā)揮作用�；鶎印⑸鐓^(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展嚴重滯后，設(shè)施設(shè)備條件較差，服務(wù)水平不高，優(yōu)勢資源過度集中在大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院業(yè)務(wù)不飽和，資源浪費。多層次的醫(yī)療保險體系還未健全，基本醫(yī)療保險體系主要針對機關(guān)事業(yè)單位和城鎮(zhèn)企業(yè)職工，大多數(shù)城鎮(zhèn)居民尚未享受到醫(yī)療保險福利待遇。農(nóng)村新型合作醫(yī)療覆蓋面和保險水平更低。社會醫(yī)療救助體系還有待進一步健全，解決城鄉(xiāng)弱勢群體的醫(yī)療保險措施仍有待完善。
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（ 四 ）醫(yī)保自付比例高，參保人員就醫(yī)個人負擔偏重
近年來醫(yī)療費用上漲，群眾感到醫(yī)藥費用支出壓力大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障水平低，操作程序繁瑣，居民自付比例高，比重接近40 — 60%，參保人員就醫(yī)個人負擔偏重。對大病重病的醫(yī)保定額標準太低，大大低于其它省市，如對腫瘤病人的診治定額標準，我市是0.45萬元，而福建省是2.8萬元，廣州市是2.3萬元，四川是2.6萬元，山東是1.9萬元。得了大病重病個人負擔加重，不少職工認為目前的基本醫(yī)療保障與原享有的公費勞保醫(yī)療保障程度有所降低。
（ 五 ）醫(yī)保政策的宣傳不夠明確深入
目前，參保人對醫(yī)保政策的了解并不是很準確和深入。在我們的調(diào)查中，被問及“你對醫(yī)保政策的了解程度”時，選擇“很了解”或“了解”的人占25%；“一般”了解者占55%；“不了解”者占20%。這說明大多數(shù)人處于對醫(yī)保政策的“了解”和“不了解”之間，對醫(yī)保政策了解得不多、不準確、不深入。有些參保人反映，不知道哪些藥要自費，如何計算自費部分；有些參保人不了解自己的權(quán)利和義務(wù)，就醫(yī)時不出示醫(yī)�？ǎ鹊浇Y(jié)算時才說自己是醫(yī)保病人，這給醫(yī)院工作帶來不便；有些人片面認為所有的醫(yī)療服務(wù)費用都能報銷等等。
由于基本醫(yī)療保險制度宣傳的不夠深入和參保人對政策條文認識的不足，參保人不明確自己的權(quán)利和義務(wù)，一方面不利于他們在就醫(yī)過程中維護自己的合法權(quán)益；另一方面，臨床醫(yī)生要花不少時間和精力解釋，既分散了醫(yī)生的精力，增大了工作量，還容易引起醫(yī)生與病人之間的誤解和糾紛。
三、建議
（ 一 ）確立全覆蓋的統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本目標
優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿足更多社會成員不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，實現(xiàn)對全體公民健康權(quán)利的保護，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到的基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制。
（ 二 ）建立政府主導，全體市民和用人單位為主體的統(tǒng)籌醫(yī)�；鸹I措機制
不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)保政策法規(guī)，政府加大對城鄉(xiāng)弱勢群體醫(yī)保投入。在基本醫(yī)療保障方面，應(yīng)在參�；鸹A(chǔ)上，加大政府投入，每年政府在財政預算內(nèi)安排一定的醫(yī)保投入，逐步滿足全體公民的基本健康需要。切實解決醫(yī)保參�！伴T坎”高的問題，降低困難企業(yè)和弱勢群體的參保條件，盡早開展全社會成員參保的政策研究，使廣大人民群眾都能夠參加醫(yī)療保險，實現(xiàn)真正意義的廣覆蓋，將醫(yī)�；鹱龃�，增強醫(yī)保基金的抗風險能力。
（ 三 ）強化用人單位參保意識
在重慶市內(nèi)實施統(tǒng)一的參保政策，督促用人單位特別是民營企業(yè)完全履行參保義務(wù)，各區(qū)（ 市 ）縣執(zhí)行政策的范圍、標準必須一致。統(tǒng)籌基金通過稅務(wù)部門集中收繳，確保醫(yī)�；饝�(yīng)收盡收。
（ 四 ）進一步提高參保群眾醫(yī)療保障水平
在維持現(xiàn)有保障能力和擴大籌資范圍的基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)療費用報銷比例和報帳范圍，特別是甲類藥品使用范圍；對床位費、基礎(chǔ)護理項目收費提高報銷比例；擴大醫(yī)保特殊疾病病種范圍，如把常見的類風濕、風濕病、慢性肝病、椎間盤突出癥等納入醫(yī)保特病范圍；手術(shù)費包干特別是腫瘤病治療按實際情況提高定額標準，降低病人的自付比例，緩解群眾醫(yī)療負擔。
（ 五 ）強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理
規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收支管理，從源頭上切斷醫(yī)療服務(wù)收費與醫(yī)務(wù)人員收入的聯(lián)系，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運行機制，使之成為忠實的為群眾服務(wù)的公益性事業(yè)單位。政府有責任干預醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。針對常見病、多發(fā)病，需用藥品，由政府統(tǒng)一采購，盡可能低價提供給患者，滿足全體公民的基本健康需要。
（ 六 ）建立不同層次醫(yī)療資源合理利用機制，最大限度減少醫(yī)療資源浪費，進一步提高醫(yī)保水平
建立不同層次醫(yī)療資源合理利用機制，對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)參保人員就診采取不同比例的報銷方法。在三級醫(yī)院就診醫(yī)療費用的報銷比例應(yīng)小于二級醫(yī)院；在二級醫(yī)院就診報銷比例應(yīng)低于一級醫(yī)院的報銷比例，而一級醫(yī)院就診報銷比例又應(yīng)低于社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)站的報銷比例，政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和一級醫(yī)院政策和經(jīng)費上的支持。同時，建議實行“雙向轉(zhuǎn)診”。下級醫(yī)院可往上級醫(yī)院送病人，病人也可從上級醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，減少醫(yī)療資源浪費，緩解“看病難、看病貴”，減少病人負擔，提高醫(yī)保水平。
（ 七 ）切實做好弱勢群體的醫(yī)療保障工作
針對困難群眾、下崗職工等弱勢群體盡可能低價提供基本醫(yī)療保障，降低低收入群體醫(yī)療費用，廣泛開展醫(yī)療救助活動，定點醫(yī)療機構(gòu)必須有經(jīng)濟門診、經(jīng)濟病房、救助無主病人，單病種用藥包干等等，進一步擴大醫(yī)療救助覆蓋面，提高救助水平。
（ 八 ）加大宣傳力度，讓參保人更多更準確地了解醫(yī)保政策，明確權(quán)利和義務(wù)
1. 醫(yī)保政策要通俗易懂，讓大家聽了明白，看了易記。
2. 宣傳形式多樣化。通過新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)、講座等多種形式向參保人介紹醫(yī)保政策，讓參保人從不同渠道獲取準確的醫(yī)保政策信息。
3. 宣傳內(nèi)容應(yīng)全面準確。宣傳中重點突出社保局、參保單位、參保人和醫(yī)保定點單位各方的責任。通過宣傳要讓大家認識到基本醫(yī)療保險是權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一體，享受醫(yī)保待遇應(yīng)以履行一定的義務(wù)為前提，正確理解醫(yī)保政策，從而提高參保人對自身健康的責任感。
4. 在宣傳中適當增加預防保健知識，增強參保人的自我保健能力，進而節(jié)約醫(yī)療費用。
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