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醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)措施
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和-諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。
一、指導(dǎo)思想
（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。
（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)
（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）對重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 1
（5）定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量情況和重大醫(yī)療問題的處理決定。
（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
3、藥事管理委員會：
（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況
（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。
（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。
（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻-醉-藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
4、病案管理委員會：
（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。
（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。
（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。
（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。
（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。
（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。
5、輸血管理委員會：
（1）組織實施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。
（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。
（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程
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（4）指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用
（5）對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理
（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。
6、質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)：
（1）提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。
（2）完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。
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（3）定期完成各委員會的安排。
（4）定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。
（5）監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。
（6）每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。
（7）以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時修訂考核細(xì)則。
（8）對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。
（9）對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實可行的干預(yù)措施。
（10）對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.
三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。
四、強(qiáng)化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力
醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。
（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：
1、門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。
（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
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（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議�？凭驮\；請上級醫(yī)師診治； 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2、質(zhì)量指標(biāo)
（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；
（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。
3、病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。
（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
4、病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
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（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和�？朴盟帯�
（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
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5、病房主任（副主任）醫(yī)師：
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有當(dāng)前的主要問題、解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和�？朴盟帯�
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
（二）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：
1、藥房藥師
（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。
（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。
（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。
2、庫房藥師
（1）及時完成藥品計劃的完成。
（2）及時完成藥品的質(zhì)量驗收。
（3）及時完成藥品的下送。
3、臨床藥師
（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護(hù)士溝通。
（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。
（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。
（三）檢驗科工作人員質(zhì)量要求：
1、認(rèn)真執(zhí)行檢驗技術(shù)操作規(guī)程，保證檢驗質(zhì)量和安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
2、普通檢驗，一般應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報告，急診檢驗應(yīng)在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發(fā)出報告，對不能及時檢驗的標(biāo)本，要妥善保藏。標(biāo)本不符合要求者，應(yīng)重新采集。
3、認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。檢驗結(jié)果與臨床不符或可疑時，應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性結(jié)果，應(yīng)主動報告。
4、檢驗結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。
5、采血必須堅持一人一針一管，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。
6、檢驗室應(yīng)保持清潔整齊，認(rèn)真執(zhí)行檢驗儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設(shè)備。
7、建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。
8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。
9、應(yīng)制定檢驗后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
10、加強(qiáng)檢驗室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。 （四）B超室工作人員質(zhì)量要求：
1、熱情接診患者，需預(yù)約患者，要詳細(xì)為患者交待清楚注意事項， 取得病人合作；
2、檢查者必須持有申請單及交款單，仔細(xì)了解患者病情，對傳染病患者應(yīng)排在最后檢查， 檢查完畢后應(yīng)做好消毒工作；
3、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機(jī)器；
4、及時準(zhǔn)確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報告 院長，妥善處理；
5、各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；
6、加強(qiáng)與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平；
7、做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)交叉感染；
8、做好各項檢查的登記和保存；
9、認(rèn)真執(zhí)行省市相關(guān)文件精神，禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。
（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：
1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存
在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。
2、各項Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。
3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。
4、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。
5、重�；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。
6、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
7、Ｘ線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應(yīng)由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務(wù)器歸檔、統(tǒng)一保管。
8、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。
9、注意用電安全，嚴(yán)防差錯事故。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。
（六）考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。
1、門診醫(yī)療
掛號、分診 、咨詢處：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。
首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫每科抽20人次)； 建議�？崎T診就診或收住院。
第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)建議專科就診或收住院；新接診醫(yī)師應(yīng)收住院或門診治療。
2、病房醫(yī)療
（1）24小時內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理；由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）；必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診；急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。
（2）入院三天內(nèi) ：確診者按診療常規(guī)進(jìn)行；未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。
（3）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。
（4）治療措施
藥物治療：嚴(yán)格專科用藥規(guī)范；加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、
療效及時更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。
（5）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
（6）轉(zhuǎn)歸
治愈——出院，�？崎T診隨訪；好轉(zhuǎn)——�？崎T診隨訪；未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。
3、出院
（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。
（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待�？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。
（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。
（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。
注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等；重危病人應(yīng)床邊交接-班，每天有交接-班記錄；報告方式對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。
五、考核方法
1、基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。
2、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。
3、不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核�？己酥饕ㄟ^以下途徑：醫(yī)療查房現(xiàn)場查看； 醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質(zhì)量反饋。
注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按�？埔笫杖氲模婚T診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。
醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷
控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。
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