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責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好城鄉(xiāng)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入城鄉(xiāng)居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
責任醫(yī)生簽約服務協(xié)議書2017-04-06 20:03 | #2樓
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關(guān)系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
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A、協(xié)議服務內(nèi)容
一、基本公共衛(wèi)生服務：
按照國家、省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，提供服務。
1、為簽約服務對象建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關(guān)信息，每季度聯(lián)系服務不少于1次。
2、開展合適的健康教育活動：包括健康咨詢、健康講座，發(fā)放健康教育資料、開展防病知識宣傳和衛(wèi)生科學指導，每年發(fā)放不少于1種健康知識宣傳資料。 3、為60歲以上老年人提供每年一次健康體檢，慢性病人至少每季一次隨訪管理，對0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者等，協(xié)調(diào)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）服務團隊有關(guān)人員提供健康管理服務。
二、 基本醫(yī)療服務：
1、加強對簽約服務對象常見病、慢性病的診治。實行門診預約服務制度，方便就醫(yī)。
2、提供上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務、幫助預約上級醫(yī)院門診，并進行轉(zhuǎn)診后的跟蹤隨訪。
3、提供一對一的病情咨詢和提醒服務。
三、個性化健康管理服務： （具體收費參照浙江省醫(yī)療服務價格標準）
1、對行動不便的老人、殘疾人、慢性病患者提供家庭出診、家庭護理、家庭病床服務。
2、對老年人、高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者，根據(jù)病情分級及居民需要，提供基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范頻次外的隨訪和健康管理服務。
乙方?jīng)Q定選擇 服務項目，并愿意承擔相應費用。
四、優(yōu)惠服務：
1、對簽約服務對象實行積分獎勵（具體另附）。服務積分達到一定分值的，由指導方給予相應的免費檢驗、檢查服務。
2、全年對糖尿病患者及高危對象增加免費快速血糖檢測2次。
B、權(quán)利與義務
（一）甲方
1、主要權(quán)利：得到乙方的尊重和支持；獲知乙方健康狀況、病情變化情況、就診信息及其他健康相關(guān)信息。
2、 主要義務：加強學習和信息收集，提升自身服務能力；科學安排服務時間，保證服務的及時性和便捷性；嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務；按規(guī)定提供免費和優(yōu)惠服務，不得亂收費、多收費。
（二）乙方
1、 主要權(quán)利：自愿選擇個性化健康管理服務，享有甲方所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）提供的基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務和優(yōu)惠服務。
2.、主要義務：應將自身的健康狀況、變化情況及相關(guān)健康信息、資料及時、準確、真實的告知乙方；主動配合甲方工作；常見病診療選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務站，優(yōu)先選擇基本藥物，接受甲方的轉(zhuǎn)診建議；主動繳納約定的個性化健康管理服務費用。
C、其他約定
1、甲方應按照有關(guān)法律法規(guī)的要求保守乙方隱私。乙方不得對甲方隱瞞病史信息，如乙方隱瞞病史信息，不執(zhí)行甲方制定的防治方案或不聽從指導意見，影響服務質(zhì)量的，產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
2、乙方長期外出（3個月以上）應主動告知甲方，可選擇終止服務。
3、乙方如對甲方的服務不滿意，可向指導單位反映，也可請指導單位協(xié)商解決，或更換簽約責任醫(yī)生。
4、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
5、本協(xié)議如與國家、省相關(guān)法律法規(guī)有抵觸的地方，應以國家、省規(guī)定為準。
6、本協(xié)議甲、乙雙方簽字后即時生效，有效期一年。期滿如需解約，由雙方簽字確認，雙方不提出解約視為自動續(xù)約。
7、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各一份。
甲方簽字： 乙方（或監(jiān)護人）簽字：
年 月 日 年 月 日
指導單位蓋章：
因（解約原因） 原因，經(jīng)甲乙雙方自愿協(xié)商，確認雙方自 年 月 日起解約。
甲方簽字： 乙方（或監(jiān)護人）簽字：
年 月 日 年 月 日
(各單位可根據(jù)實際，增加和豐富協(xié)議服務內(nèi)容)。
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