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2017中醫(yī)護(hù)理記錄問(wèn)題分析及對(duì)策
導(dǎo)語(yǔ)：中醫(yī)護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間采取中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是反映一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)性。通過(guò)記錄它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時(shí)也是一個(gè)重要的法律依據(jù)。
自2004年6月起，我院認(rèn)真按照《山東省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求執(zhí)行，從2342份護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策。
1 對(duì)中醫(yī)護(hù)理記錄認(rèn)識(shí)不足
中醫(yī)護(hù)理首先要通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診，獲取臨床有關(guān)資料，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理，再根據(jù)病情輕重緩急、護(hù)理級(jí)別的高低以及治療手段的不同，分別書(shū)寫(xiě)一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄及手術(shù)患者護(hù)理記錄。目前因護(hù)理資源不足，招聘護(hù)士年輕且剛出校門(mén)，又是西醫(yī)護(hù)校畢業(yè)，理論不扎實(shí)，臨床又無(wú)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于中醫(yī)更是模糊不清，工作起來(lái)無(wú)處著手。為了保證護(hù)理記錄的質(zhì)量，正確進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)，首先對(duì)新護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以中醫(yī)為基礎(chǔ)，采取中西醫(yī)護(hù)理結(jié)合為基準(zhǔn)，使全院護(hù)理人員從觀念上轉(zhuǎn)變、思想上重視、行動(dòng)上落實(shí)，以點(diǎn)帶面，全院開(kāi)花。以全面提高護(hù)士的中西醫(yī)結(jié)合綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)為目的，真正把中醫(yī)護(hù)理運(yùn)用到患者身上。
2 對(duì)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)掌握膚淺、盲目確立護(hù)理診斷和無(wú)針對(duì)性地采取護(hù)理措施
從思想上沒(méi)有認(rèn)識(shí)到中醫(yī)護(hù)理也要依據(jù)四診八綱、節(jié)氣變化及個(gè)體差異來(lái)進(jìn)行辨證施護(hù)，同時(shí)也沒(méi)有考慮到護(hù)理診斷的提出究竟是否符合、護(hù)理措施能否完全落實(shí)等，只是不假思索地生搬硬套一系列詞句，結(jié)果造成護(hù)理過(guò)程的被動(dòng)，從而也影響了護(hù)理效果。為了解決這一問(wèn)題，我們采取中幫西、西學(xué)中的學(xué)習(xí)方法，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。以中醫(yī)護(hù)校的護(hù)理為主，從理論到臨床指導(dǎo)西醫(yī)護(hù)校畢業(yè)的護(hù)士，正確運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果為目的，采取行之有效的護(hù)理措施，并且通過(guò)自學(xué)和請(qǐng)教老中醫(yī)的方法，提高業(yè)務(wù)水平。目前我院護(hù)理人員的辨證施護(hù)水平已有明顯提高。
3 認(rèn)為護(hù)理記錄額外增加了工作量，增添了工作壓力，是工作的負(fù)擔(dān)
護(hù)理記錄融是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，以及需要向患者及家屬交代的健康教育指導(dǎo)等內(nèi)容。護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要求應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。但是，目前由于護(hù)士缺編，又要倒夜班，還要忙于執(zhí)行各種醫(yī)囑的常規(guī)治療及護(hù)理，整天處于疲勞狀態(tài)。根本就不能準(zhǔn)確及時(shí)地將護(hù)理活動(dòng)完整地記錄下來(lái)，往往是事后補(bǔ)寫(xiě)，由于是工作的負(fù)擔(dān)，而使護(hù)理記錄成了一種為完成任務(wù)不得不進(jìn)行的工作，結(jié)果就造成在記錄中產(chǎn)生多種多樣的問(wèn)題。(1)表現(xiàn)在首次記錄中依賴性強(qiáng)，不去親自看望患者，照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多，甚至醫(yī)技檢查也多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能參與的護(hù)理活動(dòng)少;(2)記錄內(nèi)容重點(diǎn)不突出，千篇一律，反映不出個(gè)性化病情，沒(méi)有把發(fā)生在患者身上的有意義的變化和事件記錄下來(lái);(3)中醫(yī)理論依據(jù)不充分，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用不恰當(dāng);(4)臨床給藥記錄不詳細(xì)，無(wú)藥品名稱、劑量，用藥后的反應(yīng)觀察記錄不到位。針對(duì)以上問(wèn)題，我們采取不同的方式組織學(xué)習(xí)、討論、分析、糾正。首先從思想上認(rèn)識(shí)護(hù)理工作的重要性，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的必要性、準(zhǔn)確性和完整性。其次是組織各科室根據(jù)病種不同認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)。最后采取典型病例考核，由全科護(hù)士共同參與評(píng)估護(hù)理記錄的質(zhì)量，量化給予正確的評(píng)價(jià)。
4 法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)
護(hù)理記錄是質(zhì)量控制、科研教育、法律依據(jù)為一體的一項(xiàng)重要工作。它可直接為醫(yī)療舉證提供有力的證據(jù)。目前由于某些護(hù)士不能真正從法律上認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，因而在記錄當(dāng)中就出現(xiàn)記錄不嚴(yán)密、不嚴(yán)謹(jǐn)、不及時(shí)，并且對(duì)潛在的法律問(wèn)題估計(jì)不夠，在用詞上措辭不當(dāng)，交待不清楚，不但重點(diǎn)未突出，而且還忽視了某些細(xì)節(jié)問(wèn)題。時(shí)有字跡欠清楚，涂改以及產(chǎn)生漏洞，還經(jīng)常出現(xiàn)重新抄寫(xiě)或代抄的現(xiàn)象，代抄后當(dāng)班人又未審核、簽名，從而破壞了記錄的真實(shí)性和具有法律依據(jù)的重要性，使護(hù)理工作產(chǎn)生不應(yīng)有的麻煩。為使全體護(hù)理人員能夠在工作中提高自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)法制觀念，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，從而真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理職業(yè)的責(zé)任，認(rèn)識(shí)到自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)，更重要的是增強(qiáng)了法制觀念，從根本上也解決了護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、可靠性。通過(guò)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)信息的溝通，增強(qiáng)了護(hù)理人員的法制觀念，使護(hù)理人員掌握了中醫(yī)護(hù)理的理論基礎(chǔ)，解決了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的心理負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)士的觀察、溝通和理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員的自我保護(hù)意識(shí)。
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