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2018腎內(nèi)科主治醫(yī)師專業(yè)知識章節(jié)知識點(diǎn)
慢性腎臟病已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后又一種威脅人類 健康的重要疾病，成為全球性 公共衛(wèi)生問題。下面是小編為大家搜索整理的2018腎內(nèi)科主治醫(yī)師專業(yè)知識章節(jié)知識點(diǎn)，更多精彩內(nèi)容請關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。
腎病綜合征
腎病綜合征(NS)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白大于3.5g/d;②血漿白蛋白低于30g/L;③水腫;④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。
【病因】
NS可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。
腎病綜合征的分類和常見病因
原發(fā)性
兒童：微小病變性腎病
青少年：系膜增生性腎小球腎炎、微小病變腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎
中老年：膜性腎病
繼發(fā)性
兒童：過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
青少年：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎
中老年：糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病
【病理生理】
(一)大量蛋白尿
在正常生理情況下，腎小球?yàn)V過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當(dāng)這些屏障作用受損時，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)其增多明顯超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。
(二)血漿蛋白變化
NS時大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白肝臟代償性合成增加，同時由于近端腎小管攝取濾過蛋白增多，也使腎小管分解蛋白增加。當(dāng)肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。
除外血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，尤其是腎小球病理損傷嚴(yán)重，大量蛋白尿，和非選擇性蛋白尿時更為顯著�；颊咭桩a(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。
(三)水腫
。腎病性水腫發(fā)生機(jī)制詳見本篇第二章。NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)人組織間隙，是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明，約50%患者血容量正�；蛟黾�，血漿腎素水平正常或下降，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機(jī)制中起一定作用。
(四)高脂血癥
高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)《Lp(a)》濃度增加，常與低蛋白血癥并存。其發(fā)生機(jī)制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關(guān)，目前認(rèn)為后者可能是高脂血癥更為重要的原因。
【原發(fā)性Ns的病理類型及其臨床特征】
引起原發(fā)性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性。腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。它們的病理及臨床特征如下：
(一)微小病變型腎病
光鏡下腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失。
微小病變型腎病約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性。NS約10%～20%。本病男性多于女性，兒童高發(fā)，成人發(fā)病率降低，但60歲后發(fā)病率又呈現(xiàn)一小高峰。典型的臨床表現(xiàn)為。NS，僅15%左右患者伴有鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。可因嚴(yán)重鈉水潴留導(dǎo)致一過性高血壓和腎功能損害。
本病約30%～40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解。90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，治療后兩周左右開始利尿，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)迅速減少至陰性，血漿白蛋白逐漸恢復(fù)正常水平，最終可達(dá)臨床完全緩解。但本病復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，若反復(fù)發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，本病可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。一般認(rèn)為，成人的治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低。
(二)系膜增生性腎小球腎炎
光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA.沉積為主，后者以IgC;或IgM沉積為主，均常伴有C3于腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下在系膜區(qū)可見到電子致密物。
本組疾病在我國的發(fā)病率很高，在原發(fā)性NS中約占30%，顯著高于西方國家。本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。部分患者為隱匿起病。本組疾病中，非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%患者表現(xiàn)為NS，約70%患者伴有血尿;而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS。隨腎臟病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。
本組疾病呈NS者，對糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差。
(三)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎
光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜(GBM)和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。
該病理類型約占我國原發(fā)性NS的10%～20%。本病男性多于女性，好發(fā)于青壯年。約1/4～1/3患者常在上呼吸道感染后，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征;約50%～60%患者表現(xiàn)為NS，幾乎所有患者均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿;其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進(jìn)展。50%～70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。
本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效差。病變進(jìn)展較快，發(fā)病10年后約有50%的病例將進(jìn)展至慢性腎衰竭。
(四)膜性腎病
光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒(Masson染色);進(jìn)而有釘突形成(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。
本病男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，約80%表現(xiàn)為NS，約30%可伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40%～50%。
膜性腎病約占我國原發(fā)性NS的20%。約有20%～35%患者的臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60%～70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)臨床緩解。但隨疾病逐漸進(jìn)展，病理變化加重，治療療效則較差。本病變多呈緩慢進(jìn)展，我國、日本和我國香港特區(qū)的研究顯示，10年腎臟存活率為80%～90%，明顯較西方國家預(yù)后好。
(五)局灶性節(jié)段性腎小球硬化
光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等)，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段。
根據(jù)硬化部位及細(xì)胞增殖的特點(diǎn)，F(xiàn)SGS可分為以下五種亞型：①經(jīng)典型：硬化部位主要位于血管極周圍的毛細(xì)血管袢;②塌陷型：外周毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷，呈節(jié)段或球性分布，顯著的足細(xì)胞增生肥大和空泡變性;③頂端型：硬化部位主要位于尿極;④細(xì)胞型：局灶性系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生同時可有足細(xì)胞增生、肥大和空泡變性;⑤非特殊型：無法歸屬上述亞型，硬化可發(fā)生于任何部位，常有系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生。其中非特殊型最為常見，約占半數(shù)以上。
該病理類型約占我國原發(fā)性NS的5%～10%。本病好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。大量蛋白尿及NS為其主要臨床特點(diǎn)(發(fā)生率可達(dá)50%～75%)，約3/4患者伴有血尿，部分可見肉眼血尿。本病確診時患者約半數(shù)有高血壓和約30%有腎功能減退。
多數(shù)頂端型FSGS糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好。塌陷型治療反應(yīng)差，進(jìn)展快，多于兩年內(nèi)進(jìn)入終末期腎衰。其余各型的預(yù)后介于兩者之間。過去認(rèn)為FSGS對糖皮質(zhì)激素治療效果很差，近年的研究表明50%患者治療有效，只是起效較慢，平均緩解期為4個月。NS能否緩解與預(yù)后密切相關(guān)，緩解者預(yù)后好，不緩解者6～10年超過半數(shù)患者進(jìn)入終末期腎衰。
【并發(fā)癥】
(一)感染
與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位順序?yàn)楹粑馈⒚谀虻�、皮膚。感染是NS的常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時或不徹底，感染仍是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。
(二)血栓、栓塞并發(fā)癥
由于血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血癥造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡;加之NS時血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。因此，NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見(發(fā)生率約10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀);此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因。
(三)急性腎衰竭
NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示。腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正常、或部分細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。該急性。腎衰竭的機(jī)制不明，推測與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關(guān)，即上述變化形成腎小管腔內(nèi)高壓，引起腎小球?yàn)V過率驟然減少，又可誘發(fā)腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死，從而導(dǎo)致急性腎衰竭。
(四)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂
長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩;免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染;金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏;內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂(如低R綜合征等);藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學(xué)(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血癥增加血液黏稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管一間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展。
【診斷和鑒別診斷】
診斷包括三個方面：①確診NS;②確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性的病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS;最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷;③判定有無并發(fā)癥。
需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因主要包括以下疾�。�
(一)過敏性紫癜腎炎
好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。
(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。
(三)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎
多見于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球。腎炎等。國內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性;②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎;③腎活檢切片中找到HBV抗原。我國為乙型肝炎高發(fā)區(qū)，對有乙型肝炎患者，兒童及青少年蛋白尿或：NS患者，尤其為膜性腎病，應(yīng)認(rèn)真排除之。
(四)糖尿病腎病
好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。
(五)腎淀粉樣變性
好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。
(六)骨髓瘤性腎病
好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生(占有核細(xì)胞的15%以上)，并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。
【治療】
(一)一般治療
凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。
給予正常量0.8～1.0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126～147kJ(30～35kcal)。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故目前一般不再主張應(yīng)用。
水腫時應(yīng)低鹽(<3g/d)飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及富含可溶性纖維(如燕麥、米糠及豆類)的飲食。
(二)對癥治療
1.利尿消腫
(1)噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。
(2)潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時利尿作用不顯者，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。
(3)袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強(qiáng)40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。
(4)滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿)(分子量均為2.5萬～4.5萬)，250～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球?yàn)V過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。
(5)提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24～48小時內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用，但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應(yīng)慎用。
對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。
2.減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管一間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) (如貝那普利)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(如氯沙坦)，除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時，所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。
(三)主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)
1.糖皮質(zhì)激素(簡稱激素) 可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響。腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要時可延長至12周;②緩慢減藥;足量治療后每2～3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量;③長期維持：最后以最小有效劑量(10mg/d)再維持半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為甲潑尼龍(等劑量)口服或靜脈滴注。因地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。
根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥8～12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。
長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測，及時處理。
2.細(xì)胞毒藥物這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。
(1)環(huán)磷酰胺：是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為每日每千克體重2mg，分1～2次口服;或200mg，隔日靜脈注射。累積量達(dá)6～8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。
(2)鹽酸氮芥：為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和甚強(qiáng)的骨髓抑制作用，目前臨床上較少應(yīng)用。
(3)其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效較差。此外，硫唑嘌呤亦有使用報道，但療效也較弱。
3.環(huán)孢素能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每千克體重3～5mg，分兩次空服口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。價格較昂貴及上述副作用及停藥后易復(fù)發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。
4.麥考酚嗎乙酯MMF) 在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。已廣泛用于腎移植后排異反應(yīng)，副作用相對小。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對照研究結(jié)果，但已受到重視。
因其價格較高，目前仍作為二線用藥。已有導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和伴腎功能損傷者應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)
重感染的個案報道，應(yīng)引起足夠重視。
應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療NS可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時最大限度地減少副作用為宜。對于是否應(yīng)用激素治療、療程長短以及應(yīng)否使用細(xì)胞毒藥物等應(yīng)結(jié)合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況不同而區(qū)別對待，制定個體化治療方案。
近年來根據(jù)循證醫(yī)學(xué)(EBM)的研究結(jié)果，針對不同的病理類型，提出的相應(yīng)治療方案為;
1.微小病變型腎病 常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)，去除誘因后仍不緩解者可再使用激素，療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物，力爭達(dá)到完全緩解并減少復(fù)發(fā)。
2.膜性腎病 對于本病的治療目前有較大的爭議，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已有以下共識：①單用激素?zé)o效，必須激素聯(lián)合烷化劑(常用環(huán)磷酰胺、瘤可寧)。效果不佳的患者可試用小劑量環(huán)孢素，一般用藥應(yīng)在半年以上;也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。②早期膜性腎病療效相對較好;若腎功能嚴(yán)重惡化，血肌酐>354umol/L或腎活檢示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)給予上述治療。③激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應(yīng)給予治療。反之，則提議可先密切觀察6個月，控制血壓和用.ACEI或(和)ARB降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治。
3.局灶節(jié)段性腎小球硬化 既往認(rèn)為本病治療效果不好，循證醫(yī)學(xué)表明部分患者(30%～50%)激素有效，但顯效較慢，建議足量激素治療[1mg/(kg·d)]應(yīng)延長至3～4個月;上述足量激素用至6個月后無效，才能稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。
4.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎本病療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對于成年患者，目前沒有激素和細(xì)胞毒藥物治療有效的證據(jù)。臨床研究僅發(fā)現(xiàn)口服6～12個月的阿司匹林(325mg/d)和(或)雙嘧達(dá)莫(50～100mg，每日3次)可以減少尿蛋白，但對延緩腎功能惡化無作用。
5.IgA腎病參見本篇第五章“IgA腎病”。
盡管上述EBM的研究結(jié)果絕大部分來自西方國家，但值得從中借鑒并結(jié)合我們自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)踐，再加以科學(xué)地總結(jié)分析。
(四)中醫(yī)藥治療
單純中醫(yī)、中藥治療NS療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。
1.辨證施治NS患者多被辨證為脾腎兩虛，可給予健脾補(bǔ)腎利水的方劑(如真武湯)治療。
2.拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或濕熱，給予滋陰降火或清熱祛濕的方劑，可減輕激素副作用;激素減量過程中輔以中藥溫補(bǔ)脾腎方劑，�？蓽p少病情反跳、鞏固療效;應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時配合補(bǔ)益脾腎及調(diào)理脾胃的中藥，可減輕骨髓抑制及胃腸反應(yīng)的副作用。
3.雷公藤總苷10～20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護(hù)。
(五)并發(fā)癥防治
NS的并發(fā)癥是影響患者長期預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極防治。
1.感染通常在激素治療時無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，否則不但達(dá)不到預(yù)防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。免疫增強(qiáng)劑(如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等)能否預(yù)防感染尚不完全肯定。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用對致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時應(yīng)考慮減少或停用激素，但需視患者具體情況決定。
2.血栓及栓塞并發(fā)癥一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療�？山o予肝素鈉1875～3750u皮下注射，每6小時1次(或可選用低分子肝素)，維持試管法凝血時間于正常一倍;也可服用華法林，維持凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)于1.5～2.5�？鼓瑫r可輔以抗血小板藥，如雙嘧達(dá)莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林40～300mg/d口服。對已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早(6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上�？鼓叭芩ㄖ委煏r均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。
3i急性腎衰竭NS并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，若及時給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復(fù)�？刹扇∫韵麓胧孩亳壤騽簩︸壤騽┤杂行д邞�(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型;②血液透析：利尿無效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫;③原發(fā)病治療。因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療;④堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。
4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂在NS緩解前常難以完全糾正代謝紊亂，但應(yīng)調(diào)整飲食中蛋白和脂肪的量和結(jié)構(gòu)(如前所述)，力爭將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前，不少藥物可用于治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如：ACEl及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白;有研究提示，中藥黃芪(30～60g/d煎服)可促進(jìn)肝臟白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑，如洛伐他汀等他汀類藥物;或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特等。NS緩解后高脂血癥可自然緩解，則無需再繼續(xù)藥物治療。
【預(yù)后】
NS預(yù)后的個體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括：①病理類型。一般說來，微小病變型’腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好。微小病變型腎病部分患者可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。對局灶節(jié)段性腎小球硬化影響預(yù)后的最主要因素是尿蛋白程度和對治療反應(yīng)，自然病程中無NS表現(xiàn)者10年腎存活率為90%，而表現(xiàn)為NS患者為50%;而：NS中激素能使之緩解者10年腎存活率達(dá)90%以上，對激素治療無效者相應(yīng)的存活率僅為40%。②臨床因素。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。
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