- 相關(guān)推薦
臨床醫(yī)師實踐技能重要考點
導(dǎo)讀：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試不僅要掌握所學(xué)的知識點，對于實踐也不能馬虎。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜集整理出來的有關(guān)于臨床醫(yī)師實踐技能重要考點，想了解更多相關(guān)資訊請繼續(xù)關(guān)注考試網(wǎng)!
清創(chuàng)縫合術(shù)
(一)適應(yīng)證
新鮮創(chuàng)傷傷口。
(二)禁忌證
化膿感染傷口不宜縫合。
(三)準(zhǔn)備工作
1.器械準(zhǔn)備 消毒鉗、持針器、鑷子(有齒及無齒鑷)、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。
2.手術(shù)者洗手，戴手套。
(四)操作方法
1.清洗去污 ①用無菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。
2.傷口的處理 ①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織;⑤傷口內(nèi)徹底止血;⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。
3.縫合傷口 ①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng)緣;③污染嚴(yán)重或留有死腔時應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。
4.傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。
梅尼埃病特征
眩暈：多為突然發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈�；颊叱８兄車矬w圍繞自身沿一定的方向旋轉(zhuǎn)，閉目時癥狀可減輕。常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。個別患者即使突然摔倒，也保持著清醒狀態(tài)。眩暈持續(xù)時間多為數(shù)10分鐘或數(shù)小時，最長者不超過24小時。眩暈發(fā)作后可轉(zhuǎn)入間歇期，癥狀消失，每個人間歇期不同。眩暈可反復(fù)發(fā)作，且眩暈發(fā)作次數(shù)越多，每次發(fā)作持續(xù)時間越長，間歇期越短。
耳聾：早期多為低頻(125～500Hz)下降的感音神經(jīng)性聾，可為波動性，發(fā)作期聽力下降，而間歇期可部分或完全恢復(fù)。隨著病情發(fā)展，聽力損失可逐漸加重，逐漸出現(xiàn)高頻(2～8kHz)聽力下降。
本病還可出現(xiàn)一種特殊的聽力改變現(xiàn)象：復(fù)聽現(xiàn)象，即患耳與健耳對同一純音可聽成兩個不同的音調(diào)和音色的聲音。
耳鳴：耳鳴可能是本病最早的癥狀，初期可表現(xiàn)為持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣，晚期可出現(xiàn)多種音調(diào)的嘈雜聲，如鈴聲、蟬鳴聲、風(fēng)吹聲等等。耳鳴可在眩暈發(fā)作前突然出現(xiàn)或加重。間歇期耳鳴消失，久病患者耳鳴可持續(xù)存在。少數(shù)患者可有雙側(cè)耳鳴。
耳悶脹感：眩暈發(fā)作期，患耳可出現(xiàn)耳內(nèi)脹滿感、壓迫感、沉重感。少數(shù)患者訴患耳輕度疼痛，耳癢感。
肺占位病變
1、中心型肺癌：
發(fā)生于肺段以上支氣管，多表現(xiàn)為近肺門的類圓形腫塊影，可呈分葉狀，邊界較為清晰(↑)。病變可致管腔狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，即而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。發(fā)生于右上支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣(↑)。有時病變發(fā)展迅速，其中心可發(fā)生壞死而形成空洞。
2、外圍型肺癌：
早期較小，直徑多在2cm以下，表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病變(↑)。腫瘤逐漸發(fā)展，病變增大，由于生長不均衡或鄰近血管或支氣管的限制而多呈分葉狀，邊緣毛糙，周圍見放射狀短細(xì)毛刺(↑)。毛刺的形成與腫瘤沿血管或間質(zhì)浸潤及癌性淋巴管炎有關(guān)。
3、細(xì)支氣管肺泡癌：
早期表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其內(nèi)可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，系部分肺泡尚含有空氣所致(↑)。晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)多處大小不等、邊緣不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影。進一步發(fā)展可融合形成較大的癌性實變。
4、轉(zhuǎn)移性腫瘤：
表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的棉團樣病變，密度均勻，大小不一，輪廓清楚，邊緣整齊(↑)，短期復(fù)查可有明顯增大。病變以兩肺中、下野外帶較多。血供豐富的原發(fā)瘤可以發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為中、下肺野較多的粟粒樣病變。
肺炎的病例分析
肺炎的患者呈急性熱病容，顏面潮紅、鼻翼扇動、呼吸困難、發(fā)紺、脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當(dāng)發(fā)展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或?qū)嵰�，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當(dāng)病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡�，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最好濕性啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。
肺部局限固定的濕性啰音，肺實變體征(患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音或?qū)嵰簦夤芎粑艏绊懥恋臐裥詥?有診斷意義。
輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標(biāo)本的肺炎球菌抗原物。胸部X線可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。典型胸片改變具有診斷意義。
不同病原體引發(fā)的肺炎的體征、癥狀、病史、X線征象等有所不同。
游離性胸腔積液
(1)少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位x線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60°或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平x線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。x線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。
(2)中等量積液：液體量較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。
(3)大量積液：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位。
淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn)
淋巴結(jié)腫大可以是局部的腫大，也可以是全身性腫大，或開始為局部腫大，以后發(fā)展為全身性腫大，可由許多疾病引起，病因不同，臨床表現(xiàn)各異。
1.局部淋巴結(jié)腫大表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域內(nèi)的淋巴液，如頜下淋巴結(jié)群收集口底、頰黏膜和牙齦等處的淋巴液。因此當(dāng)局部淋巴結(jié)腫大時，除去可能為全身性淋巴結(jié)腫大的早期表現(xiàn)外，應(yīng)有其所收集淋巴液的區(qū)域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現(xiàn)。
2.全身性淋巴結(jié)腫大一般認(rèn)為有兩組群以上的淋巴結(jié)同時腫大稱為全身性淋巴結(jié)腫大。
(1)良性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大：多有明確的發(fā)病原因，會出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。淋巴結(jié)病理顯示非特異性增生，淋巴結(jié)的基本結(jié)構(gòu)存在，未被破壞，臨床呈良性經(jīng)過，隨著病因去除，在一定時間內(nèi)可以完全恢復(fù)。
(2)惡性腫瘤性淋巴結(jié)腫大：臨床多無明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)呈進行性無痛性腫大，內(nèi)部淋巴結(jié)明顯腫大時，可有局部受壓的表現(xiàn)。典型淋巴結(jié)病理顯示正常結(jié)構(gòu)被破壞，臨床呈惡性經(jīng)過，預(yù)后很差。
(3)介于良惡性之間的淋巴結(jié)腫大：臨床易誤診為惡性。但部分最終可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?/p>
膿胸
急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。
局限性(包裹性)胸腔積液
(1)肋胸腔包裹性積液：胸膜炎時，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。
(2)葉間積液：葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形。
單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故x線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：①“膈圓頂”最高點偏外側(cè)1/3，肋膈角變深、變銳;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時可見患側(cè)膈頂位置正常。并無真正升高。④向患側(cè)傾斜60°時，可見游離積液的征象;少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動，x線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。
胸膜性胸痛
胸膜性胸痛的特點是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時加重，呼氣或屏氣時變?yōu)殁g痛或消失。胸膜性胸痛的感覺源于壁層胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴(yán)重的胸痛在吸氣較淺的時候即會出現(xiàn)。
不同疾病引起胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀不同。急驟發(fā)生的胸痛常見于氣胸、肺栓塞;較快出現(xiàn)的疼痛伴咳嗽、發(fā)熱見于肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應(yīng)考慮結(jié)核和腫瘤。
胸痛病因
(一)概述
胸痛是門診患者就診的常見原因�？梢杂尚难芗膊�、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔內(nèi)其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當(dāng)數(shù)量的胸痛與精神因素有關(guān)。
(二)常見病因、發(fā)生機制和臨床特點
各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳人纖維。支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和隔神經(jīng)均可引起胸痛。最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺神經(jīng)分布，主要來自于肋問神經(jīng)和隔神經(jīng)。神經(jīng)末梢對于炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認(rèn)為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質(zhì)即使有嚴(yán)重的病變也可以沒有胸痛發(fā)生。
胸壁痛
引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別在于深呼吸對于胸壁疼痛基本沒有影響或影響很少，咳嗽和軀體運動可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續(xù)存在。
疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺相同。帶狀皰疹所致胸痛常呈“燒灼樣”，治肋問神經(jīng)走行區(qū)域分布，不超過前正中線。肋問神經(jīng)炎常為刀割樣疼痛，病變區(qū)域可有痛覺過敏或麻木。肋軟骨炎則常見于第2～4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽性。
縱隔性胸痛
縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛�？v隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因?qū)ο鄳?yīng)疾病的診斷具有重要意義。
心絞痛是胸痛的常見病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的缺血性胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見于大塊肺栓塞，是由肺動脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復(fù)的肺動脈栓塞可引起嚴(yán)重的慢性肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動脈夾層的胸痛特點為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進食有關(guān)。
動脈血栓的臨床表現(xiàn)
動脈血栓形成又稱白色血栓，主要是由血小板和纖維蛋白組成，通常發(fā)生在血流較快而血管壁有損傷的部位，或血管異常部位。血小板只黏附在病變的血管壁上，形成血小板血栓，血液通過時可有纖維蛋白在局部形成，并附著于血小板血栓表面。纖維蛋白絲上殘留的凝血酶又可以使血流中血小板附著于纖維蛋白絲上，結(jié)果形成血小板和纖維蛋白一層一層地反復(fù)覆蓋，纖維蛋白絲也可以網(wǎng)住部分紅細(xì)胞和白細(xì)胞。如果血栓的頭、體、尾3部分明顯即稱混合血栓。及至血小板血栓逐漸長大，則可以閉塞血管，影響血流，引起該病變動脈所支配的組織缺血、缺氧，發(fā)生嚴(yán)重的缺血性損傷。常見的有心肌缺血、梗死、腦動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞及肢體動脈栓塞。表現(xiàn)為心絞痛、偏癱、意識障礙，肢端疼痛及肢體缺血性壞死等。血栓脫落可隨動脈血流進入較小的動脈內(nèi)引起栓塞。常見于腦、脾、腎等器官。若栓塞發(fā)生在冠狀動脈或腦動脈分支，常可危及生命。動脈血栓形成和栓塞是兩種不同病因所致的動脈閉塞性病變。
腎上腺危象臨床表現(xiàn)
它的典型臨床表現(xiàn)就是陣發(fā)性高血壓(一會高一會正常)，陣發(fā)性高血壓=嗜鉻細(xì)胞瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤也會出現(xiàn)低血壓，是因為兒茶酚胺用光啦 .就到了傳說中的危象。
3 個危象：甲狀腺腎上腺功能危象 -- 先垂體功能減退，粘液性水腫昏迷 -- 甲減危象，高血壓低血壓交替出現(xiàn) -- 嗜鉻細(xì)胞瘤危象
【臨床醫(yī)師實踐技能重要考點】相關(guān)文章：
2016執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》考點摘要09-06
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考點復(fù)習(xí)：胃插管術(shù)09-18
2016年執(zhí)業(yè)醫(yī)師《公衛(wèi)醫(yī)師實踐技能》考點07-16
最新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考點：化膿性腦膜炎07-18
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考點復(fù)習(xí)：腹腔穿刺術(shù)10-29
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考點復(fù)習(xí)：骨髓穿刺術(shù)08-23
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考點復(fù)習(xí)：腰椎穿刺術(shù)09-28
2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》講義06-17