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衛(wèi)生院新農(nóng)合考核評估制度
為進一步促進我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)步健康發(fā)展，規(guī)范縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管行為，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的安全，特《制定四川省新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管工作制度》。
一、基金管理制度
1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須按照公開、公平、公正原則�？顚Ｓ�、權(quán)責(zé)明確，提高資金使用效益。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金嚴格施行收支兩條線的封閉式管理制度。即堅持專戶儲存、專賬管理、�？顚Ｓ�，實行“財政管錢不管賬，縣經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢”的“兩條線”管理辦法。
3、任何部門和單位不得以任何理由截留、擠占、挪用基金，必須嚴格執(zhí)行基金使用范圍、補助標(biāo)準等規(guī)定。嚴禁從基金中列支或提取工作經(jīng)費。
4、在基金管理使用過程中，有貪污、挪用、私分、截留、擠占專項基金的；因管理不善或失職造成基金損失的；偽造、編造原始憑證套取基金的；參合農(nóng)民與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生或經(jīng)辦人員串通使用假發(fā)票騙取基金的，對負有直接責(zé)任的單位和主管人員以及其它直接責(zé)任人員，依照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
二、經(jīng)辦機構(gòu)審核制度
1、報銷資料“五查三對”審核制度 監(jiān)管人員在審核報銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進行操作：一查病人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補償范圍；三查病歷，核實醫(yī)囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費用清單，核實是否一致。
2、實時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)指定專人進行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費用明細中的規(guī)定單價與實際單價的一致性，找出存疑對象，作為重點現(xiàn)場監(jiān)管對象。
3、現(xiàn)場監(jiān)管制度 縣級經(jīng)辦機構(gòu)須按照五查三對制度的方法，每月組織不少于一次對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場監(jiān)管。在監(jiān)管過程中，嚴格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場監(jiān)管記錄，記錄中應(yīng)該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)管簽字，記入定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管記錄。
4、重點監(jiān)管制度 縣級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每月初對存疑病歷和報銷金額波動大的定點醫(yī)療機構(gòu)實施重點監(jiān)管，組織有關(guān)人員深入農(nóng)戶家中進行回訪，并對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)新農(nóng)合制度的落實、報銷程序、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及處方、醫(yī)囑、檢查單、病程記錄、費用清單等 “五一致”情況進行現(xiàn)場監(jiān)管。
5、參合農(nóng)民異地定點醫(yī)療機構(gòu)報銷審核制度 縣級經(jīng)辦機構(gòu)要加強對參合農(nóng)民異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷的審核工作，要針對參合農(nóng)民縣外住院醫(yī)療費用總額達到1萬元及以上的，要嚴格參合農(nóng)民身份核實、住院真實性的核查、醫(yī)療費用及費用清單的核對，可以通過信件、電話、現(xiàn)場查看等方式，加強與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，建立適合起與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通平臺。
6、定點醫(yī)療機構(gòu)審核監(jiān)管報告制度
每月縣級經(jīng)辦機構(gòu)要對所轄區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出據(jù)一份審核監(jiān)管報告，并抄報衛(wèi)生行政主管部門。
審核監(jiān)管報告包括：一是定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月報銷與審核情況，主要指當(dāng)月定點醫(yī)療機構(gòu)墊報費用，經(jīng)審核后確認的結(jié)算費用等。二是審核與監(jiān)管中的扣減費用，要具體到費用清單與扣減費用的原因。三是整改建議。
三、報銷資料管理制度 定點醫(yī)療機構(gòu)在與縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算時必須提供以下真實有效資料，縣經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)按要求按月歸檔保存。 1、門診、慢病和定額補償： （1）門診（慢病、定額）補償報銷憑證； （2）門診（慢病、定額）補償匯總憑證（定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員、負責(zé)人簽字并加蓋公章）； （3）轄區(qū)內(nèi)其它代辦醫(yī)療機構(gòu)（如村衛(wèi)生室）的門診報帳明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章（包括機構(gòu)名稱、本期報帳門診人次、申請報銷金額等）。 （4）門診慢病或定額補償就診發(fā)票報銷聯(lián)（蓋章）； 2、住院補償 （1）住院報銷憑證（電腦打印）； （2）住院發(fā)票報銷聯(lián)（蓋章），如參合農(nóng)民參加商業(yè)保險，由商業(yè)保險公司復(fù)印住院發(fā)票，簽據(jù)意見并加蓋鮮章，或附商業(yè)保險公司報銷憑據(jù)； （3）住院補償匯總憑證（定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員、負責(zé)人簽字并加蓋公章）； （4）出院證明（出院病情證明）； （5）異地就診者還需提供住院費用清單；外傷和中毒病人需提供加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)公章的客觀病歷復(fù)印件。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管制度 縣級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行劃片管理，審核報帳人員實行分片包干制度并定期輪換；縣級經(jīng)辦機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實施分級監(jiān)管。 1、日常分級監(jiān)管。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對下一級別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)和“新農(nóng)合”報銷業(yè)務(wù)的日常監(jiān)管，實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管村衛(wèi)生站報銷業(yè)務(wù)；中心衛(wèi)生院監(jiān)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷業(yè)務(wù)；縣級經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管全縣定點醫(yī)療機構(gòu)報銷業(yè)務(wù)。 2、定期分級監(jiān)管。由縣級經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，中心衛(wèi)生院具體負責(zé)，分片區(qū)抽派縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位技術(shù)人員，對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上月報銷和在床病人實行現(xiàn)場監(jiān)管；由縣級經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)具體負責(zé)，組織相關(guān)人員對轄區(qū)內(nèi)中心衛(wèi)生院、民營醫(yī)療機構(gòu)上月住院報銷和在床病人進行現(xiàn)場監(jiān)管；由縣經(jīng)辦機構(gòu)組織，抽取全縣專家組成員對縣級定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行現(xiàn)場監(jiān)管。 在監(jiān)管過程中，對存在的問題，由具體負責(zé)單位提出書面意見，違規(guī)結(jié)算處理。 3、定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理制度 縣級經(jīng)辦機構(gòu)要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，實行協(xié)議管理。每年或兩年，要對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)進行清考核評估，對達不到定點醫(yī)療機構(gòu)條件的要取締定點資格，達到定點醫(yī)療機構(gòu)條件的要及時補充。實行協(xié)議管理，簽訂協(xié)議書，雙方在權(quán)利和義務(wù)上進行明確。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算違規(guī)處理制度
衛(wèi)生院新農(nóng)合考核評估制度
一、年度考核的組織實施
（一）縣衛(wèi)生局的監(jiān)管職責(zé)�？h衛(wèi)生局負責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要責(zé)任人�？h衛(wèi)生局要主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，開展定期或不定期督查，嚴厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為；認真開展定點醫(yī)療機構(gòu)年度專項考核，使日常監(jiān)管與年度考核緊密結(jié)合，確保基金安全。
（二）分級考核�？h衛(wèi)生局負責(zé)縣新農(nóng)合管理委員會確定的定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、檢查與評價工作。在定點資格有效期內(nèi)， 縣衛(wèi)生局牽頭，每年組織臨床執(zhí)業(yè)、物價、新農(nóng)合管理人員對縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)開展一次專項考核；鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所牽頭，每年組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等對村級定點醫(yī)療機構(gòu)開展一次專項考核。 新農(nóng)合年度考核中的規(guī)范化診療服務(wù)內(nèi)容可與縣衛(wèi)生局臨床執(zhí)業(yè)校驗、醫(yī)療質(zhì)量考核工作合并進行。
（三）考核人員組成�？己巳藛T主要由臨床執(zhí)業(yè)、物價、新農(nóng)合管理、財政部門人員及醫(yī)藥專家組成，可以邀請審計、藥品監(jiān)督、監(jiān)察等部門人員參加。縣衛(wèi)生局組織的縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)專項考核應(yīng)邀請省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療執(zhí)業(yè)、新農(nóng)合管理人員監(jiān)督和指導(dǎo)。
二、新農(nóng)合投訴受理、處理及反饋機制
縣衛(wèi)生局要建立健全參合患者和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)分解住院、住院病人到門診檢查、取藥及大處方、大檢查、小病大治、違規(guī)收費等投訴的受理、處理及反饋機制。
縣衛(wèi)生局對群眾舉報或反映強烈的、醫(yī)藥費用過高的、醫(yī)藥費用增長過快的定點醫(yī)療機構(gòu)，要組建有臨床醫(yī)藥專家和物價管理專家參加的督查組，開展不定期督查，督查結(jié)果予以通報�？h、鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)審核新農(nóng)合病人費用清單發(fā)現(xiàn)疑點時，有權(quán)到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場核查病歷，定點醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任協(xié)助核查，核查發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有明顯違規(guī)行為的，需報告縣衛(wèi)生局或縣新農(nóng)合管理委員會。縣衛(wèi)生局和縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)日常監(jiān)管結(jié)果列入年度考核范圍。
縣衛(wèi)生局對參合患者、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的投訴的調(diào)查處理和專家裁決結(jié)果需及時反饋給投訴人。
三、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)年度專項考核的內(nèi)容
縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)年度專項考核包括定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、新農(nóng)合服務(wù)、社會評價等內(nèi)容。年度考核指標(biāo)分為定性指標(biāo)和定量指標(biāo)。
（一）定性指標(biāo)。定性指標(biāo)為“一票否決”性指標(biāo)，定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)定性指標(biāo)所列出的情況之一，年度考核直接認定為不合格。定性指標(biāo)共計6 項，具體如下：
1 、未建立內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用控制制度，未將執(zhí)行新農(nóng)合制度的情況納入科室和工作人員考核的內(nèi)容，未定期開展考核評估并與目標(biāo)管理考核、獎金或獎勵性績效工資發(fā)放掛鉤。
2 、沒有條件開展或不嚴格執(zhí)行補償費用即時結(jié)報（直補）制度并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補償款。
3 、縣衛(wèi)生局按照《關(guān)于在全省民營醫(yī)療機構(gòu)開展“規(guī)范化服務(wù)”活動的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)管字 ﹝ 2011 ﹞ 1號）以及年度考核標(biāo)準，考核民營醫(yī)院不合格的。
4 、將新農(nóng)合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允許甚至要求新農(nóng)合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥，未經(jīng)醫(yī)院批準到院外檢查。
5 、定點醫(yī)療機構(gòu)明顯存在過度檢查、過度治療、不合理用藥、不合理收費等違規(guī)行為。
6 、定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農(nóng)合基金。
（二）定量指標(biāo)。定量指標(biāo)（附件1 ）分為定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理、定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)、即時結(jié)報及新農(nóng)合服務(wù)、社會評價四部分；參合患者、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的投訴情況和專家裁決結(jié)果等納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。
定量指標(biāo)共計28 項評價指標(biāo)，總分為100 分。每項指標(biāo)按規(guī)定的考核辦法和評分細則進行考核、評分，單項得分之和為總得分，考核結(jié)果按照總得分多少分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。
四、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果的運用
（一）出現(xiàn)定性指標(biāo)各項所列情況，根據(jù)管理權(quán)限，由相關(guān)部門、單位參照《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011 〕19 號）等執(zhí)行。
（二）定量指標(biāo)（見附件1 ）。
1 、考核結(jié)果高于或等于90 分為“優(yōu)秀”等次，給予通報表彰。
2 、考核結(jié)果70-90 分為“合格”等次，對考核發(fā)現(xiàn)的部分不合格指標(biāo)和違反新農(nóng)合規(guī)定的行為，可采取警告、通報批評，限期一個月內(nèi)完成整改。
3 、考核結(jié)果低于70 分為“不合格”等次，暫停定點資格一年，并向社會公布。
五、村級定點醫(yī)療機構(gòu)年度專項考核的內(nèi)容
（一）定性指標(biāo)
1 、 未直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補償款。
2 、 累積或分解處方進行補償。
3 、 偽造處方等資料、冒名簽字騙取補償或套取新農(nóng)合補償款 。
（二）定量指標(biāo)。見附件2 。
六、村級定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果的運用
出現(xiàn)定性指標(biāo)所列出的情況之一，年度考核直接認定為不合格，并 按 《 萬安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則 》（萬農(nóng)醫(yī)管字 ﹝ 2011 ﹞ 5 號） 等規(guī)定執(zhí)行；定量指標(biāo)參照 縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果的運用執(zhí)行。
七、考核、投訴的檔案管理
縣衛(wèi)生局、縣農(nóng)醫(yī)局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所要建立醫(yī)療機構(gòu)考核檔案及違法違規(guī)記錄檔案，積極探索醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理辦法。逐步將對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，建立醫(yī)務(wù)人員個人執(zhí)業(yè)誠信檔案。
做好投訴電話、來訪登記，投訴信件、函件和案例材料以及督查組調(diào)查處理結(jié)果、專家裁決結(jié)果等整理成冊并歸檔工作，并注意保密。
八、考核結(jié)果的報送
年度專項考核結(jié)果予以通報。縣衛(wèi)生局于次年2 月底前將縣、鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果及時報告縣新農(nóng)合管委會和市衛(wèi)生局。
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