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鐵路安全事故反思案例

2000年元月24日晚，咸陽車務段咸陽北站運轉(zhuǎn)一班值班。3807次23時50分到達咸陽北站進5道，進行掛車作業(yè)。值班員編制的調(diào)車計劃為：5西頂岔外-21，5東出，6+20西出岔外+21連結(jié)，代車開車。向信號員、調(diào)車長下達了調(diào)車計劃。調(diào)車長向擔任連結(jié)員及機車司機傳達了調(diào)車作業(yè)計劃，隨即開始作業(yè)。當作業(yè)到5西岔外-21時，擔當前方望的連結(jié)員中途下車，中斷望和信號顯示，致使推進車列越過關(guān)閉的d5信號機，擠壞1號道岔。此時，控制臺上擠岔鈴響，值班員、信號員在未弄清擠岔鈴響的真實原因的情況下，繼續(xù)按計劃進行作業(yè)。當作業(yè)到6+20岔外連結(jié)，掛好車后，在帶車進6道的途中，由于1號道岔被擠，而導致了守前第2、3、4位車脫線，構(gòu)成調(diào)車擠岔脫軌一般事故。

鐵路安全事故反思案例

二、原因分析

1.連結(jié)員中途下車，中斷望和信號顯示。

2.值班員編制調(diào)車計劃心中無數(shù)。

3.值班員、信號員在發(fā)現(xiàn)擠岔鈴響、1號岔區(qū)出現(xiàn)紅光帶后，未弄清其真實原因，仍繼續(xù)進行作業(yè)，造成擠岔后脫線。

三、事故責任及處理

1.連結(jié)員負主要責任，給予行政記過處分，罰款500元，下崗重新學習調(diào)車助理。

2.值班員負重要責任，降職為助理值班員，罰款500元，下崗半年，給予行政記過處分。

3.信號員負重要責任，給予行政警告處分，罰款300元。

四、采取措施

1.加強對職工進行責任心教育，培養(yǎng)職工敬業(yè)愛崗、遵章守紀的良好風尚。

2.組織職工認真學習《鐵路調(diào)車作業(yè)標準》和6502電氣集中設備使用辦法，提高處理非正常情況下的應變能力。

3.嚴格勞動紀律，堅決執(zhí)行“八不準”的規(guī)定。

4.由安全、技術(shù)、教育科的有關(guān)人員組成幫教小組，對咸陽北站的職工進行幫教，以提高其政治和業(yè)務素質(zhì)。

5.擴大教育面。將此次事故，以段文下發(fā)各站，認真?zhèn)鬟_學習，吸取教訓，采取措施，爭取安全形勢的好轉(zhuǎn)。

寶成線寶雞車站運轉(zhuǎn)車長漏乘一般事故

一、事故概況

1995年8月12日，在寶雞車站。西安列車段運轉(zhuǎn)車長值乘306次，在10道發(fā)車。由于值乘運轉(zhuǎn)車長臆測行事，未確認阿所值乘的列車在哪股道，就盲目地上到6道停留的空客車底上。發(fā)車前，助理值班員與運轉(zhuǎn)車長通過電臺對話、聯(lián)系，其用語、程序均不夠標準，以致互相誤認，助理值班員在沒有得到運轉(zhuǎn)車長的發(fā)車信號的情況下，發(fā)出列車。10道306次開車2分鐘，信號樓及發(fā)車助理值班員從無線電臺和對講機司機與運轉(zhuǎn)車長的對話中發(fā)現(xiàn)有異常情況，而且列車尾部通過發(fā)車人地點時，未見運轉(zhuǎn)車長出來對信號，很快確認運轉(zhuǎn)車長漏乘，構(gòu)成一般事故。

二、原因分析

1.運轉(zhuǎn)車長臆測行事，未確認所值乘列車在哪股道，上錯列車。

2.運轉(zhuǎn)車長與助理值班員用對講機對話，其程序、用語不標準，并同意助理值班員直接向司機顯示發(fā)車信號。

3.車站助理值班員違反原《技規(guī)》相關(guān)規(guī)定，僅通過對講機聯(lián)系征得運轉(zhuǎn)車長同意后向306次司機顯示了發(fā)車信號，而沒有做到“發(fā)車人員應依式中轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)車長的發(fā)車信號�！�

4.少數(shù)干部放松管理、要求不嚴，對現(xiàn)場標準化作業(yè)和規(guī)章制度方面存在的問題，措施不力，曖昧遷就，動真格的少，特別在對講機管理使用中，只看到線路短、彎道大、列車長現(xiàn)場作業(yè)困難，而忽視了不安全因素。

三、事故責任及處理

事故發(fā)生后，經(jīng)分局安全部門分析確定，由西安列車段運轉(zhuǎn)車長負主要責任。

寶雞車站助理值班員負次要責任。

決定給予助理值班員行政記過處分，降低兩檔技能工資，免發(fā)3個月崗位工資和各種獎金，黨內(nèi)給予警告處分，并責成在全站黨員會議上做出深刻檢查。

運轉(zhuǎn)車間主任負有直接領(lǐng)導責任，決定給予行政警告處分，免發(fā)3個月崗位工資和各種獎金。

運轉(zhuǎn)車間副主任免發(fā)3個月崗位工資和各種獎金。

運轉(zhuǎn)三班站調(diào)(班組長)扣發(fā)當月各種獎金。

站安全室主任扣發(fā)當月各種獎金。

車站站長、黨委書記、主管安全副站長、主管運轉(zhuǎn)副站長(均為包保領(lǐng)導干部)，負有領(lǐng)導責任，請求分局給予行政警告處分，寫出書面檢查報分局。

四、采取措施

1.運轉(zhuǎn)車長出乘時，要詳細了解值乘列車的所在站臺、股道等有關(guān)事項，防止臆測行事、上錯車。

2.運轉(zhuǎn)車長要嚴格執(zhí)行發(fā)車作業(yè)標準，在確認發(fā)車條件具備，并得到車站發(fā)車人員顯示的發(fā)車指示信號后，方準顯示發(fā)車信號，不得當面口頭或用對講機答應車站“代開”。

3.擴大“8.12”事故的教育面，深入開展“四查”、“對規(guī)”活動，打好安全翻身仗，確保安全生產(chǎn)。

4.嚴格執(zhí)行接發(fā)列車作業(yè)標準，車站在發(fā)車條件具備后，方準向運轉(zhuǎn)車長顯示發(fā)車指示信號，在看到車長顯示的發(fā)車信號后，方準按規(guī)定依式中轉(zhuǎn)。

5.嚴格無線列調(diào)電臺和對講機的管理使用，加大車機聯(lián)控的考核力度，禁止利用對講機代替行車命令。

6.轉(zhuǎn)變干部作風，經(jīng)常深入現(xiàn)場巡視檢查，發(fā)現(xiàn)問題，立即糾正。對干部發(fā)現(xiàn)問題不糾正不處理，要嚴肅處理。

五、強化職工教育的措施

此次事故的教訓是深刻的。安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)和管理工作的主體是人，人的素質(zhì)不行，基礎(chǔ)和管理就是空話。要提高職工隊伍的素質(zhì)，必須把職工培訓放在首位。對職工培訓，一是要抓好標準化落實，廣泛開展“學標、對標、達標”活動，使職工自覺執(zhí)行標準化作業(yè)程序；二是要開展群眾性的崗位練兵活動和標準化作業(yè)鑒定，特別是在非正常情況下的接發(fā)列車的演練，提高職工的技術(shù)業(yè)務素質(zhì)；三是健全各種培訓機制，使長期脫產(chǎn)培訓、短期業(yè)余培訓和崗位練兵并舉，強化業(yè)余知識和事故案例的學習，以夯實安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。

寶成線寶雞南站調(diào)車車輛溜逸一般事故

一、事故概況

1992年元月29日6時30分，寶雞車務段寶雞南站。1207次到達寶雞南站后，甩補機(三補機均掛在列車前部)，又要加掛隔離車。利用1207次補機在北頭作業(yè)，計劃：1-2臺補機出，4+2，2-1，4-1，2道+本列準備開車。7時05分，2-1后，機車去4道時，由于2道減的1輛車未連掛上，調(diào)車長又未采取任何防溜措施，造成油罐車溜逸。7時11分，被參加調(diào)車作業(yè)防護的扳道員擰停在15號道岔岔心處，造成132次客車寶雞南站進站信號開放不了，機外停車，構(gòu)成調(diào)車車輛溜逸一般事故。

二、原因分析

1.調(diào)車長違反原《技規(guī)》相關(guān)規(guī)定，在未確認是否連掛的情況下，盲目動車，又未采取任何防溜措施。

2.替班調(diào)車員對調(diào)車長的違章指揮不聞不問，明知道未采取任何防溜措施，也不采取補救措施。

三、事故責任及處理

1.調(diào)車長負主要責任，給予撤職處分，調(diào)離寶雞南站，另行分配工作。

2.替班調(diào)車員負次要責任，給予行政警告處分，罰款100元。

四、采取措施

1.嚴格執(zhí)行車輛防溜的有關(guān)規(guī)定。

2.在未確認車輛是否連掛的情況下，不準盲目動車。

3.要嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、命令、指示，但對于違章指揮要敢于說“不！”。

4.加強互控，發(fā)現(xiàn)問題要采取補救措施。

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