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醫(yī)患溝通告知制度和規(guī)范落實(shí)情況
一、知情同意在醫(yī)療事故鑒定中的地位
《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)一方面規(guī)定患者享有與自身疾病相關(guān)的知情同意權(quán)，另一方面有規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)向患者告知、解釋病情和診療風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)。因此，告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須承擔(dān)的一項(xiàng)法定義務(wù)。這就意味著醫(yī)務(wù)人員必須按照法律的規(guī)定，全面、正確履行告知義務(wù)，不依法履行、不正確履行法定的告知義務(wù)，將要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，患者所享有的知情同意權(quán)，相對(duì)于義務(wù)人員而言就是其承擔(dān)的告知和說(shuō)明義務(wù)。醫(yī)生的告知義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員負(fù)有告知患者病情、將要實(shí)施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)，在患者及其家屬充分理解的基礎(chǔ)上征得他們同意的義務(wù)，該義務(wù)是患者充分行使自主金額丁醛的前提和基礎(chǔ)�；颊叩闹橥鈾�(quán)，是指具備獨(dú)立行為能力、判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)務(wù)人員制定的診療計(jì)劃自行決定雀舌的一種權(quán)利。知情同意原則不只是合約責(zé)任，而是法定責(zé)任，體現(xiàn)了病人至上和尊重病人權(quán)利的觀念，這也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基本要求。醫(yī)護(hù)人員負(fù)有告知義務(wù)和患者享有知情同意權(quán)不僅僅是作為一項(xiàng)有利于達(dá)到醫(yī)療目的的措施而被醫(yī)學(xué)界所廣泛接受，而且體現(xiàn)了對(duì)患者人格尊嚴(yán)和人身權(quán)的尊重。
患者知情同意權(quán)的落實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員告知義務(wù)的履行情況呈正相關(guān)。從諸多的鑒定案例看醫(yī)護(hù)人員的告知義務(wù)與其在診療過(guò)程中的謹(jǐn)慎和注意義務(wù)同等重要。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)或其他不能免責(zé)的事由造成患者的人身?yè)p害后果的，要依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；醫(yī)務(wù)人員在診療行為的各個(gè)階段如違反告知義務(wù)或沒(méi)有正確履行告知義務(wù)并由此造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在侵犯患者知情同意權(quán)，并應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
二、知情同意在醫(yī)療事故鑒定中的作用
（一） 是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在侵犯患者知情同意權(quán)的客觀依據(jù)
知情同意權(quán)是由知情、理解、同意3個(gè)要素所構(gòu)成。從完整意義上來(lái)說(shuō)，知情同意權(quán)包括了解全、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)。知情同意的實(shí)質(zhì)是患者在享有自主決定權(quán)的基礎(chǔ)上，授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行具體醫(yī)療行為。知情是同意的前提，而醫(yī)務(wù)人員的告知和說(shuō)明義務(wù)又是患者知情的前提。沒(méi)有醫(yī)生的告知與說(shuō)明，患者的知情也就有無(wú)從談起。同意時(shí)知情的結(jié)果，沒(méi)有知情的同意即不能理解醫(yī)護(hù)人員所提供的告知與說(shuō)明內(nèi)容的同意不是真正的知情同意。從眾多的以侵犯患者知情同意權(quán)為由提交鑒定的案例看，絕大多數(shù)案例醫(yī)方都履行了告知義務(wù)，但由于醫(yī)療活動(dòng)高度的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性,相當(dāng)部分知識(shí)文化水平低、缺乏基本醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者，或者即使文化水平較高但對(duì)醫(yī)護(hù)人員告知和說(shuō)明的內(nèi)容根本就沒(méi)有準(zhǔn)確接受和理解；或者由于對(duì)知情同意的無(wú)知，不知道自己在就醫(yī)過(guò)程中享有知情同意權(quán)，認(rèn)為在醫(yī)學(xué)方面，醫(yī)生是權(quán)威，自己是醫(yī)學(xué)的門(mén)外漢，治療疾病就應(yīng)高安全遵從醫(yī)生的意愿，既不想知情，也不會(huì)拒絕，凡事聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排，醫(yī)生讓簽字就簽字，根本不看簽字文件的內(nèi)容。到了鑒定會(huì)上還說(shuō)醫(yī)方?jīng)]有履行告知義務(wù)，當(dāng)將具有他（她）簽字的知情同意書(shū)出示給他時(shí)，才恍然大悟，但均表示當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)生的告知內(nèi)容部知情。這反映了醫(yī)方在履行告知義務(wù)時(shí)，沒(méi)有達(dá)到讓花柱您和汲取家屬知情和理解的目的。所以只有患者及其家屬通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的告知，了解了自己的健康狀況，所患疾病的診斷、分析，將要采用的檢查項(xiàng)目，實(shí)施藥物治療、物理治療、手術(shù)治療措施通常達(dá)到的效果，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出等內(nèi)容后，并在充分理解的基礎(chǔ)上做出自愿同意接受或拒絕其他風(fēng)險(xiǎn)的決定，彩能視為真正的知情同意。
在鑒定時(shí)間中，一般認(rèn)為，如醫(yī)方能夠舉證醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者的具體情況實(shí)施了如下內(nèi)容的告知，就應(yīng)認(rèn)定醫(yī)方?jīng)]有侵犯患者的知情同意權(quán)。否則，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)方存在侵權(quán)行為。
（1） 病人健康狀況、疾病診斷、疾病性質(zhì)和嚴(yán)重程度，疾病的發(fā)展趨勢(shì)、可能出現(xiàn)的預(yù)后情況和意外情況。
（2） 需要采取的治療措施以及相應(yīng)的后果，實(shí)施藥物治療的利弊、必要性，存在的毒副作用，藥物治療的性質(zhì)（診斷性或者實(shí)驗(yàn)性等）。
（3） 實(shí)施手術(shù)治療（包括特殊檢查和治療）的利弊，擬實(shí)施的手術(shù)（檢查和治療）名稱(chēng)、性質(zhì)（如探查性、治療性等）和范圍，手術(shù)的方案，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及防范措施。
（4） 不采取治療措施的后果、危險(xiǎn)性，其他替代治療措施成功的可能性和危險(xiǎn)性；醫(yī)療費(fèi)用的多少。
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（5） 在本醫(yī)療單位不具備治療條件、設(shè)備或者技術(shù)水平不到、治療效果不理想的情況下，醫(yī)生已勸導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的。
（二）判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過(guò)失的證據(jù)
近些年來(lái)有增無(wú)減的一環(huán)矛盾中，許多都涉及患者的知情同意權(quán)，也幾乎成了醫(yī)患關(guān)系中的核心問(wèn)題。判斷義務(wù)人員診療措施是否正確，病例就是醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。因?yàn)椴±遣∪瞬∏榘l(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的真是寫(xiě)照，是疾病真摯經(jīng)過(guò)及其治療效果的原始記錄。從病例中的告知內(nèi)容看更能客觀反映醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和治療思路，從而判斷診療行為是否存在過(guò)失。下面的案例就是從病例的告知內(nèi)容判斷醫(yī)方存在過(guò)失并被鑒定為醫(yī)療事故的例子。
【案例】趙某某，男，38歲。于2003年7月16日因“車(chē)禍致多發(fā)損傷2小時(shí)”到某醫(yī)院急診室就診。查體：神清語(yǔ)利，，頭顱五官（—），心肺腹（—）。拍脊椎正側(cè)位片、胸部正側(cè)位片、左尺橈骨正側(cè)位片、左股干及脛腓骨正側(cè)位片。印象：頸部、胸前部及四肢多發(fā)軟組織損傷；左橈骨遠(yuǎn)端不除外骨折。處理：（1）帶藥：龍血竭、獨(dú)一味、金多星；（2）隨診；（3）3天后門(mén)診復(fù)查�；颊呋丶乙院螅恢痹V頭疼、脖子疼、頭暈、惡心等，當(dāng)晚8點(diǎn)以后睡覺(jué)，7月17日清晨，家屬呼叫患者不醒，再次急送該醫(yī)院，查體：右顳側(cè)頭皮擦傷4cm*3cm。中毒昏迷，右側(cè)瞳孔直徑6mm，對(duì)光反射（—），左側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射（+）。雙側(cè)病例征（+）急拍頭顱CT：右基底節(jié)腦出血。診斷：急性閉合性顱腦損傷（重）、腦內(nèi)血腫、腦疝；蛛網(wǎng)膜下腔出血。行右顳側(cè)開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。14個(gè)月后患者偶有癲癇大發(fā)作。自動(dòng)睜眼，對(duì)熟悉的人有反應(yīng)，變現(xiàn)為苦樂(lè)，失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢偏癱，肌力I級(jí)。
分析：這是一例典型的違反《全國(guó)醫(yī)院工作制度》“急診室工作制度”、外殼診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)知情同意的規(guī)定的并與患者呈植物人狀態(tài)有一定的因果關(guān)系案例。應(yīng)該說(shuō)急性閉合性顱腦損傷、腦出血、腦疝病情兇險(xiǎn)，死亡率和致殘率高，即使及時(shí)診斷和治療也有死亡和致殘的可能。本例車(chē)禍?zhǔn)窃斐苫颊唢B腦損傷、顱內(nèi)出血，形成巨大血腫、腦疝的主要原因�；颊叩闹参锶藸顟B(tài)又與顱內(nèi)出血、巨大血腫、腦疝高度相關(guān)。由于該院在對(duì)本例的診治過(guò)程中存在以下醫(yī)療過(guò)失：（1）對(duì)于車(chē)禍外傷患者沒(méi)有接診醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷機(jī)制和有否發(fā)生原發(fā)昏迷的記錄；（2）從病例中不能反應(yīng)對(duì)于車(chē)禍的患者進(jìn)行全面查體的事實(shí)，尤其缺乏中方要的生命體征、瞳孔、四肢活動(dòng)、肌張力等情況的記錄；（3）對(duì)于被車(chē)撞出18米元的患者，未予以留觀，放病人回家；（4）未對(duì)患者進(jìn)行充分的告知。醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為造成了患者“顱腦損傷”的漏診，與患者病情進(jìn)一步演變、發(fā)生腦疝及目前患者呈植物人狀態(tài)有一定的因果關(guān)系。故本例構(gòu)成一級(jí)乙等醫(yī)療事故。本例事故的認(rèn)的哥是由于醫(yī)院存在前述4方面的醫(yī)療過(guò)失，尤其是未對(duì)患方進(jìn)行充分告知這一過(guò)失與患者的損傷后果關(guān)系更密切。因?yàn)樵阼b定會(huì)上專(zhuān)家問(wèn)經(jīng)治醫(yī)生：“門(mén)診病例書(shū)寫(xiě)隨診是什么意思、為什么讓患者隨診？”醫(yī)生回答“急診病人都寫(xiě)，四肢損傷可根據(jù)病情隨診”。由此專(zhuān)家判定：醫(yī)生雖然在門(mén)診病例書(shū)寫(xiě)“隨診”兩個(gè)字，從字面上有告知的證據(jù)，但醫(yī)生的主管意識(shí)對(duì)于被車(chē)撞出18米遠(yuǎn)的患者的受傷機(jī)制，沒(méi)有認(rèn)識(shí)，根本就沒(méi)有考慮到有顱腦損傷的可能，犯了“應(yīng)當(dāng)遇見(jiàn)而未預(yù)見(jiàn)”的過(guò)錯(cuò)，因此也就不會(huì)向患方提供真對(duì)顱腦損傷的告知�！半S診”只是形式上的沒(méi)有實(shí)際意義告知，另外在“隨診”二字之前沒(méi)有任何具體內(nèi)容，是一種讓患方無(wú)法理解、容易產(chǎn)生分歧、不知所云的告知，“隨診”不能證明該院履行相應(yīng)的告知義務(wù)。從事實(shí)推論，如果該院向患者及家屬告知了如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，患者就不會(huì)等到發(fā)生腦疝、昏迷才來(lái)就診。所以該院未履行告知義務(wù)的過(guò)失是患者不知情未及時(shí)就診主要原因�；颊呶措S診不能承擔(dān)延誤病情的責(zé)任。從患者就診當(dāng)時(shí)查體：神清語(yǔ)利，頭顱五官（—）心肺腹（—）及患者在車(chē)禍后十幾小時(shí)之后發(fā)生混民的情況看，患者當(dāng)時(shí)確實(shí)沒(méi)有顱腦損傷的臨床表現(xiàn)，如果該院能夠提供出對(duì)患者充分履行告知義務(wù)才讓病人回家的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。
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