醫(yī)院質(zhì)量控制工作會議議程

時間：2017年12月30日

地點(diǎn)：三樓小會議室

主持：質(zhì)控辦主任楊業(yè)忠

參加人員：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會全體成員

會議流程：

質(zhì)控辦公室主任主持會議:

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、主任：在院領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注下，在醫(yī)院管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門的努力工作和大力支持下，本著全面質(zhì)量管理的基本要求：“三全一多”，即以多樣化的質(zhì)量管理方法實(shí)現(xiàn)全員、全程、全部質(zhì)量控制。今天我們預(yù)期召開了第一次質(zhì)量控制工作會議，會議的主要目的：一、各考核組對前一段時間質(zhì)量控制考核運(yùn)行階段中，有哪些經(jīng)驗(yàn)及存在的不足和教訓(xùn)，對2011年的質(zhì)量控制工作以及發(fā)展規(guī)劃有什么好的可行性建議進(jìn)行討論，為院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行決策提供依據(jù)。二、院領(lǐng)導(dǎo)布置2011年質(zhì)控工作并提出幾點(diǎn)要求。首先我宣讀醫(yī)院質(zhì)控體系構(gòu)成的文件。

1、宣布醫(yī)院質(zhì)控體系的構(gòu)成

⑴、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的組成成員

2、各質(zhì)控組討論發(fā)言。

3、院長、副院長講評并對各部門下一步質(zhì)控工作提出幾點(diǎn)要求：

（1）、要求各職能部門根據(jù)各自分管范圍制定出質(zhì)控量化考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，于2011年1月5日前報質(zhì)控辦。

（2）、要求各質(zhì)量考評組對各自考核內(nèi)容中存在問題、整改落實(shí)情況在每月的質(zhì)控信息匯報會上向院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報。每月底將該月的質(zhì)控結(jié)果填寫質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)匯總表報質(zhì)控辦。

（3）、要求質(zhì)控辦通過對各考評組質(zhì)控信息進(jìn)行收集、整合、查實(shí)、總結(jié)、上報、反饋，于每月月初向全院發(fā)送一期質(zhì)量信息通報。

（4）、要求每季度召開一次質(zhì)量分析質(zhì)詢會，對本季度各部門發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)方面的糾紛、缺陷進(jìn)行討論、分析、評價。會上院長對同一問題連續(xù)三次整改未改進(jìn)的科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行質(zhì)詢，同時表揚(yáng)獎勵好的，批評處罰差的。

4、安排下一次質(zhì)控會召開時間。

醫(yī)療質(zhì)量與安全月分析會議議程2017-04-08 14:45 | #2樓

第一條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理體系是否健全有效。包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會等組織是否健全、人員是否到位、管理梯次是否明確、制度是否適應(yīng)新的質(zhì)量需求等。

第二條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)。包括分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人職責(zé)是否明確，是否定期開展檢查，記錄是否齊全，是否盡職盡責(zé)等。

第三條 對上月提出的問題進(jìn)行逐條檢查。包括分析評估整改效果。其中：床位在100張以上的醫(yī)療單位，各科室質(zhì)控小組應(yīng)針對單位月分析會議反饋內(nèi)容進(jìn)行分析、整改。

第四條 檢查分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。包括各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報是否及時準(zhǔn)確，由統(tǒng)計(jì)部門對異常指標(biāo)進(jìn)行分析通告；對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析評價。

第五條 檢查評價醫(yī)療資源。包括兼職與專職崗位設(shè)置是否合理、重點(diǎn)崗位人員與工作量是否匹配，檢查醫(yī)療設(shè)備完好率、急救設(shè)備完好率、設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)是否及時。

第六條 檢查依法執(zhí)業(yè)。檢查當(dāng)月開展的醫(yī)療活動與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、人員執(zhí)業(yè)類別是否相符；檢查執(zhí)業(yè)活動與相關(guān)法律法規(guī)，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法、侵權(quán)責(zé)任法等是否相符，及如何規(guī)避違法行為等。

第七條 核心醫(yī)療制度的落實(shí)和檢查。主要包括首診負(fù)責(zé)制、查對制度、醫(yī)師交接-班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度、手術(shù)核查制度、病歷管理制度、會診制度、首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、分級護(hù)理制度、病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度等，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)分析與檢查。

第八條 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查與分析。對各科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師輪流分別抽查若干份住院病歷、門診通用病歷、門診處方、醫(yī)技檢查單、門診日志、知情同意書等進(jìn)行點(diǎn)評。其中：處方點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)完成，在月分析會議上進(jìn)行分析評價。

第九條醫(yī)院感染管理工作檢查與分析。由醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)人通報

本月醫(yī)院感染管理檢查結(jié)果，提出整改措施。包括：

對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況的檢查分析；

對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素、控制措施進(jìn)行的監(jiān)測、分析、上報和反饋； 對醫(yī)院感染患者病歷進(jìn)行調(diào)查、分析、匯總；

對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作運(yùn)行狀況的檢查分析；

對傳染病的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行檢查分析；

對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作的檢查與分析； 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)的進(jìn)展情況；

醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作的分析；

消毒隔離設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況：必備的消毒液、消毒效果監(jiān)測設(shè)施，消毒設(shè)備，流動水洗手設(shè)施，房屋布局符合隔離要求，隔離服、拖鞋、鞋套等。

環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果及消毒效果監(jiān)測結(jié)果分析匯總及上報情況；

重點(diǎn)科室（手術(shù)室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等）醫(yī)院感染管理結(jié)果檢查監(jiān)測結(jié)果分析、匯總及上報情況；

醫(yī)療垃圾回收、暫存與處置。

第十條 醫(yī)療糾紛分析總結(jié)。對本月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴進(jìn)行分析檢查，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第十一條 醫(yī)技科室運(yùn)行情況分析。包括室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評結(jié)果分析等。 第二十二條 醫(yī)療質(zhì)量附屬設(shè)施與后勤保障工作檢查與分析。

第二十三條 滿意度調(diào)查結(jié)果分析與評價。包括調(diào)查機(jī)制、運(yùn)行情況、調(diào)查結(jié)果應(yīng)用等。

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