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外科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》重點(diǎn)梳理
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四肢骨轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)
骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年，40歲以上發(fā)病居多。男性多于女性，約為3：1，原發(fā)灶常在骨轉(zhuǎn)移瘤被診斷以后查出，部分患者早年有腫瘤手術(shù)病史。有時(shí)原發(fā)腫瘤非常隱蔽，骨轉(zhuǎn)移瘤可能是唯一的臨床表現(xiàn)，部分患者應(yīng)用現(xiàn)代儀器仍無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。脊柱、骨盆和長(zhǎng)骨干骺端是好發(fā)部位，軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，股骨近段最為常見，其次是肱骨近段，膝、肘以遠(yuǎn)各骨少見。骨轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)，極少為單發(fā)。
疼痛是轉(zhuǎn)移瘤(無論是實(shí)體腫瘤還是血液來源的腫瘤)最常見的癥狀，夜間疼痛和休息疼痛也是典型的臨床特征。病理骨折可以是骨轉(zhuǎn)移瘤的首發(fā)臨床表現(xiàn)。長(zhǎng)骨病理骨折約三分之二發(fā)生在股骨，其中50%累及股骨近端，20%累及轉(zhuǎn)子間區(qū)，其余一半則發(fā)生在轉(zhuǎn)子下區(qū)、股骨干和髁上。股骨病理骨折的發(fā)生率與腫瘤類型、部位及組織學(xué)特征有關(guān)而高低不一，乳腺癌導(dǎo)致病理骨折較為常見，腎癌和甲狀腺癌也是導(dǎo)致病理骨折常見的原因。Galasko等報(bào)道157例病人中發(fā)生180例病理骨折，其中130例繼發(fā)于乳腺癌、肺癌何前列腺癌。Habermann等評(píng)估了283例股骨病理骨折和23例瀕臨骨折，4種原發(fā)腫瘤導(dǎo)致了其中85%的病理骨折(乳腺癌為56%，腎癌為11%，多發(fā)骨髓瘤為9.5%，肺癌為8.5%)，僅11例(3.6%)為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致。盡管前列腺癌發(fā)生率較高，也常常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但由其引起的病理骨折較少見，這可能與其成骨的特性有關(guān)。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可分為溶骨性、成骨性及混合性三種，多數(shù)沒有軟組織陰影。核素掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移診斷非常重要，可用于早期篩查全身病灶，但必須除外假陽(yáng)性。腎癌骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤在核素掃描中常表現(xiàn)為冷區(qū)。有效的放射治療后轉(zhuǎn)移癌病灶的核素濃聚程度會(huì)減低。CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍以及與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系。PET作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在骨轉(zhuǎn)移癌的診斷過程中正逐漸發(fā)揮著更重要的作用。
腹腔膿腫的病因
膈下膿腫常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔和炎癥，如急性闌尾炎穿孔，胃十二指腸潰瘍穿孔，肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫，而胃，脾切除后并發(fā)感染，出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫，病源菌多數(shù)來自胃腸道，常為大腸桿菌，鏈球菌，克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染，由胸腔化膿性疾病擴(kuò)散至膈下者，則以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌感染為主。
腹腔內(nèi)炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫，最常見的原因是闌尾炎穿孔，女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。
胰腺損傷分級(jí)
�、裱[：無胰管損傷的淺表挫傷撕裂 無胰管損傷的淺表撕裂傷
Ⅱ血腫：無胰管損傷或組織丟失的較重挫傷撕裂 無胰管損傷或組織丟失的較重撕裂
�、笏毫眩哼h(yuǎn)端橫斷或有胰管損傷的實(shí)質(zhì)挫傷
Ⅳ撕裂：近端橫斷(腸系膜上靜脈以右)，累及壺腹的實(shí)質(zhì)撕裂
�、跛毫眩阂阮^嚴(yán)重毀損
淋巴管瘤
淋巴管瘤是胚胎發(fā)育過程中某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)隔絕后所發(fā)生的腫瘤樣畸形，它屬先天性的良性錯(cuò)構(gòu)瘤。淋巴管瘤包括單純性淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤，囊狀淋巴管瘤三類型。90%以上在2歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)。淋巴管瘤男、女發(fā)病率大致相同。局限性淋巴管瘤手術(shù)后預(yù)后良好，很少?gòu)?fù)發(fā)。彌漫性淋巴管瘤邊界不清，難以完全切除，常多次復(fù)發(fā)。肢體的橡皮腫樣改變治療效果較差，但淋巴管瘤不會(huì)發(fā)生惡變。
臨床表現(xiàn)
1.單純性淋巴管瘤：四肢、陰囊皮膚、口腔粘膜常見，體表者呈厚壁小泡，疣樣突起，淡黃色，混有小血管時(shí)呈淡紅或紫紅色。病變間皮膚正常，無痛無癢。發(fā)生于舌部者，呈巨舌癥。
2.海綿狀淋巴管瘤：可發(fā)生于體表也可發(fā)生于深部組織。局限性者呈不規(guī)則的軟腫塊，邊不清，無觸痛，彌漫性發(fā)生在肢體者，肢體肥大畸形，骨骼肥大，呈橡皮腫樣變化。發(fā)生于舌唇部位，則出現(xiàn)巨舌、巨唇癥。
3.囊狀淋巴管瘤：臨床上最多見，頸部者占3/4。局部為質(zhì)軟的囊性腫塊，有波動(dòng)感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。腫瘤與皮膚無粘連，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)感染者出現(xiàn)感染癥狀，囊內(nèi)出血者瘤體驟然增大，張力增高，青紫色。生長(zhǎng)于口底、咽喉或縱隔者可壓迫氣管食管，引起呼吸窘迫和進(jìn)食困難，甚至危及生命。
淋巴管瘤治療
治療原則
1.期待自愈療法。對(duì)較小局限的淋巴管瘤，不影響功能又無礙美觀者，可以不治療，觀察隨診1-2年，無消退反而增大者再行治療。
2.囊性水瘤或海綿狀淋巴瘤都應(yīng)予注射療法以減少并發(fā)癥和爭(zhēng)取理想的美容效果。
3.淋巴管瘤繼發(fā)感染以不宜注射或手術(shù)治療，先行控制感染。
4.囊內(nèi)出血并非注射時(shí)或手術(shù)療法的禁忌癥。
5.手術(shù)治療。手術(shù)指征：(1)頸、口底、眼臉部淋巴管瘤影響呼吸、進(jìn)食、視力等功能，甚至危及生命者。(2)注射治療無效者。(3)巨肢、巨舌、巨唇影響功能及外觀，需進(jìn)行手術(shù)整修者。(4)腹腔、縱隔等不能進(jìn)行注射療法的淋巴管瘤。
用藥原則
一般性手術(shù)的預(yù)防性抗感染選用主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌的藥物(如紅霉素、青霉素等)，體質(zhì)差或并發(fā)感染者常聯(lián)合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽(yáng)性菌的藥物(如青霉素)+作用于革蘭氏陰性菌的藥物(如氨卞青霉素)+作用于厭氧菌的藥物(如滅滴靈)。手術(shù)前后感染嚴(yán)重或有并發(fā)癥者可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇“B”和“C”項(xiàng)中有效的抗生素。
腎損傷的臨床表現(xiàn)
腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致。有其它器官同時(shí)受傷時(shí)，腎損傷的癥狀可能不易覺察。其主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側(cè)腹壁強(qiáng)直和腰部腫脹等。
(一)休克
早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。其程度依傷勢(shì)和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時(shí)，血腫局限于腎周筋膜;若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片腹膜后血腫;如腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時(shí)，常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。晚期繼發(fā)性出血常見于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發(fā)生。
(二)血尿90%以上腎損傷的患者有血尿
輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴(yán)重者血尿甚濃，可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數(shù)病例的血尿是一過性的。開始血尿量多，幾天后逐漸消退。起床活動(dòng)、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因，多見于傷后2～3周。部分病例血尿可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至幾個(gè)月。將每小時(shí)收集的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來比較尿色深淺，可以了解病情進(jìn)展情況。沒有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷，腎血管受傷(腎動(dòng)脈血栓形成、腎蒂撕脫)，輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同時(shí)外滲到腎周圍組織等損傷情況時(shí)，盡管傷情嚴(yán)重，但血尿可不明顯。如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得，需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。
(三)疼痛與腹壁強(qiáng)直
傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。身體移動(dòng)時(shí)疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強(qiáng)直會(huì)影響準(zhǔn)確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛(wèi)等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童較易發(fā)生。當(dāng)血塊通過輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直，可由腹腔或胸腔內(nèi)臟的損傷引起，但亦可為腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造成。
(四)腰區(qū)腫脹
腎破裂時(shí)的血或尿外滲在腰部可形成一不規(guī)則的彌漫性腫塊。如腎周筋膜完整，則腫塊局限，否則在腹膜后間隙可造成一廣泛性的腫脹。以后皮下可出現(xiàn)瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強(qiáng)直時(shí)也往往可以捫及。從腫脹的進(jìn)展程度可以推測(cè)腎損傷的嚴(yán)重程度。為緩解腰區(qū)疼痛，患者脊柱常呈側(cè)突。有時(shí)尚需與脾、肝包膜下出血所形成的腫塊相鑒別。
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