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普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)：胃十二指腸疾病
普通外科學(xué)是臨床外科學(xué)根據(jù)治療目標(biāo)的不同而分工的一種。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)：胃十二指腸疾病，希望對(duì)大家有所幫助。
胃十二指腸疾病
第一節(jié) 胃、二指腸潰瘍的外科治療
一、十二指腸潰瘍的外科治療
外科手術(shù)治療的適應(yīng)證為：
(1)★十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。
(2)經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍，即頑固性潰瘍需要外科治療。
(3)潰瘍病病程漫長(zhǎng)者。
對(duì)十二指腸潰瘍手術(shù)方法主要有胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。也可以采用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。
二、胃潰瘍的外科治療
手術(shù)適應(yīng)癥：與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍發(fā)病年齡偏大，常伴有慢性胃炎，幽門螺桿菌感染率高，潰瘍愈合后胃炎依然存在，停藥后潰瘍常復(fù)發(fā)，且有5%的惡變率。因此，手術(shù)適應(yīng)證主要有：①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者;②發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者;③潰瘍巨大(直徑>2.5cm)或高位潰瘍;④胃十二指腸復(fù)合性潰瘍;⑤潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。
胃潰瘍常用的手術(shù)方式是胃大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(Billroth I式)為宜。
第二節(jié) 急性胃十二指腸潰瘍穿孔
十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多、多發(fā)生在十二指腸前壁;胃潰瘍穿孔則多見(jiàn)于老年婦女、多發(fā)生在胃小彎側(cè)。
臨床表現(xiàn) 穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。
體檢：腹式呼吸減弱或消失;全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音;聽(tīng)診腸鳴音消失或明顯減弱，血清淀粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時(shí)，80%的病人可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體影。
治療
1.非手術(shù)治療 ①持續(xù)胃腸減壓;②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持;③全身應(yīng)用抗生素控制感染;④經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。
2.手術(shù)治療
(1)單純穿孔縫合術(shù)：一般認(rèn)為：穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液。
(2)徹底性潰瘍手術(shù)：如果病人一般情況良好，胃、十二指腸潰瘍穿孔在8小時(shí)內(nèi)，或超過(guò)8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。
徹底性潰瘍手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。
第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血
十二指腸潰瘍出血多發(fā)生在十二指腸球部后壁;胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎側(cè)。
1、臨床表現(xiàn) 胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑等癥狀。若短期內(nèi)失血量超過(guò)800ml，可出現(xiàn)休克癥狀。
2、治療
(1)補(bǔ)充血容量。
(2)留置鼻胃管，可經(jīng)胃管注入200ml含8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時(shí)一次。
(3)急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時(shí)施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝等。
(4)止血、制酸等藥物應(yīng)用：靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑);靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素奧曲肽(善得定)。
(5)急癥手術(shù)止血：
★(曾經(jīng)考過(guò))胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)指征為：
�、俪鲅俣瓤欤唐趦�(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)(6～8小時(shí))需要輸入較大量血液(>800m1)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者;
�、谀挲g在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小;
�、劢诎l(fā)生過(guò)類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;
�、苷谶M(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血;
�、堇w維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血。
第四節(jié) 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻
臨床表現(xiàn) 幽門梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)1 000～2 000ml，嘔吐物含大量宿食有腐化酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺(jué)胃部飽脹改善，晃動(dòng)上腹部可聞及振水音。由于大量嘔吐引起低鉀低氯性堿中毒。
診斷 纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因。
治療 瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。
第五節(jié) 手術(shù)方式及注意事項(xiàng)
(一)胃切除術(shù) 在我國(guó)是治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式，胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理是：①切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;②切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;③切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。
1.胃的切除范圍 胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。
(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)
1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 為避免手術(shù)后嚴(yán)重胃潴留，必須同時(shí)行幽門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù)。
2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配，保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，但仍然需同時(shí)加作幽門成形等胃引流手術(shù)。
3.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。幽門括約肌的功能保留，不需附加引流術(shù)。
第六節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥
(一)▲術(shù)后早期并發(fā)癥
1.術(shù)后胃出血
2.胃排空障礙：病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。多數(shù)病人經(jīng)保守治療多能好轉(zhuǎn)。
3.吻合口破裂或瘺：吻合口破裂或瘺是胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥，常在術(shù)后一周左右發(fā)生。術(shù)后發(fā)生吻合口破裂病人有高熱、脈速、腹痛以及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，需立即手術(shù)修補(bǔ)。
4.十二指腸殘端破裂：發(fā)生在畢Ⅱ式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征。一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。
5.術(shù)后梗阻
(1)輸入襻梗阻：有急、慢性兩種類型。急性輸入襻梗阻臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、嘔吐物量少，多不含膽汁。慢性不全性輸入襻梗阻，表現(xiàn)為餐后半小時(shí)左右上腹脹痛或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物。治療改行Roux-en-Y型胃腸吻合解除梗阻。
(2)輸出襻梗阻：臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。
(二)▲遠(yuǎn)期并發(fā)癥
1.堿性反流性胃炎 臨床主要表現(xiàn)為，上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無(wú)效，較為頑固。一般采用改行Roux-en-Y胃腸吻合，以減少膽汁反流入胃的機(jī)會(huì)。
2.★傾倒綜合征：根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期與晚期兩種類型：①早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道引起周圍循環(huán)血容量減少有關(guān)。②晚期傾倒綜合征：在餐后2～4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，由于胃排空過(guò)快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征，故曾稱為低血糖綜合征。
3.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉：腹瀉是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。
4.殘胃癌：行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。隨訪顯示發(fā)生率在2%左右，大多在手術(shù)后20～25年出現(xiàn)。
第七節(jié) 胃癌
一、病理
(一)大體分型
1.早期胃癌：即胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。癌灶直徑在10cm以下稱小胃癌，5cm以下為微小胃癌;癌灶更小僅在胃鏡粘膜活檢時(shí)診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見(jiàn)癌組織，稱“一點(diǎn)癌”。
2.進(jìn)展期胃癌：中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。按國(guó)際上采用Borrmann分型法分四型★：I型(結(jié)節(jié)型);Ⅱ型(潰瘍限局型);Ⅲ型(潰瘍浸潤(rùn)型);Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)。
若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起，惡性度極高。 胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半以上，其次是胃底賁門部，胃體較少見(jiàn)。
(二)★胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移
1.直接浸潤(rùn)
2.血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。
3.腹膜種植轉(zhuǎn)移：直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤★(庫(kù)肯勃格瘤)。
4.淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無(wú)轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。
二、診斷 通過(guò)X線鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查，診斷胃癌已不再困難。對(duì)40歲以上有上消化道癥狀而無(wú)膽道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期內(nèi)體重明顯減輕，食欲不振者應(yīng)作胃的相關(guān)檢查，以防漏診胃癌。
三、治療
(一)手術(shù)治療：根治性手術(shù)是能夠達(dá)到治愈目的的重要方法。手術(shù)切除的范圍至少距離腫塊5cm。
(二)胃癌的化療：用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長(zhǎng)生存期。
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