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內(nèi)科主治考試輔導(dǎo)：心率失常
導(dǎo)讀：內(nèi)科主治考試的考生在備考的時候，可以抓住重點來備考。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜集整理出來的有關(guān)于內(nèi)科主治考試輔導(dǎo)：心率失常，想了解更多相關(guān)資訊請繼續(xù)關(guān)注考試網(wǎng)!
(一)心律失常的分類
心律失常(cardiac arrhythmias)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。
沖動形成異常
1.竇房結(jié)心律失常①竇性心過速;②竇性心動過緩;③竇性心律不齊;④竇性停搏。
2.異位心律
(1)被動性異位心律①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性);②逸搏心律(房性，房室交界性，室性);
(2)主動性異位心律①過早搏動(房性，房室交界性，室性)②陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界區(qū)性、室性);③心房撲動、心房顫動;④心室撲動、心室顫動。
沖動傳導(dǎo)異常
1.生理性干擾及房室分離。
2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯;②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;③房室傳導(dǎo)阻滯;④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)
3.房室間傳導(dǎo)途徑異常如預(yù)激綜合征。
(二)房性期前收縮
房性期前收縮，起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。房性期前收縮若無癥狀通常無需治療。
(三)心房撲動(artrial flutter)
1。臨床表現(xiàn)房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。心房保存收縮功能，栓塞發(fā)生率較心房顫動為低，按摩頸動脈竇能突然減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。令患者運動、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可改善房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率明顯加速。
房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時能聽到心房音。
2.心電圖檢查心電圖特征為：①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，常呈倒置。典型房撲的心房率通常為250～300次/分鐘;②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群增寬、形態(tài)異常。(EKG特征要牢記，多有臨床分析題)。
3.治療應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。
�、兮}通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫艸卓，能有效減慢房撲之心室率，靜脈給藥可使新發(fā)生之房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。超短效的β受體阻滯劑，艾司洛爾可用作減慢房撲時的心室率。
�、谌羯鲜鲋委煼椒o效，可應(yīng)用較大劑量洋地黃制劑地高或毛花甙丙減慢心室率，或聯(lián)合應(yīng)用普萘洛爾或鈣通道阻滯劑可有效控制心室率。
�、跧A(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑減慢心室率。
�、苋绶繐浠颊吆喜⒐谛牟 ⒊溲孕牧λソ叩葒�(yán)重的心臟病變時，以選用胺碘酮較為適宜。
�、萑绶繐涑掷m(xù)發(fā)作，I類與Ⅲ類藥物均不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)只在減慢心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。
�、奚漕l消融適用于藥物治療無效的頑固房撲患者。
(四)心房顫動(artial fibrillation)
1.臨床表現(xiàn)心室率超過150次/分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭的危險。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險。心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定。心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時可發(fā)生脈搏短絀，頸靜脈搏動a波消失。(思考：當(dāng)房顫患者，室律變規(guī)則，有哪些可能性?)
2.心電圖檢查心電圖表現(xiàn)包括：①P波消失，心房除極混亂，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約350～600次/分鐘。如f波細(xì)小，可經(jīng)食道和左心房的電極進(jìn)行記錄。②心室率極不規(guī)則，通常在100～160次/分鐘之間。③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。
3.治療
(1)急性心房顫動對于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療，靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次/分鐘。必要時，洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。
(2)慢性心房顫動可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。①陣發(fā)性房顫常能自行終止，當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時間。②持續(xù)性房顫應(yīng)給予至少一次復(fù)律治療機(jī)會，普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾與胺碘酮均可供選用。如選用電復(fù)律治療，應(yīng)在電復(fù)律前給予抗心律失常藥。③永久性房顫治療目的應(yīng)為控制房顫過快的心室率。首選的藥物為地高辛，可單獨或與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。
(3)預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等均為發(fā)生栓塞的危險因素。均應(yīng)接受長期抗凝治療�？煽诜A法林。不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無以上危險因素的患者，可改用阿司匹林。
(五)預(yù)激綜合征(pree xcitation syndrome)
預(yù)激綜合征是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，即心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房。臨床上有心動過速發(fā)作。解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。
1.臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動過速的發(fā)生率為1.8%，并隨年齡增長而增加。其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速，15%～30%為心房顫動，5%為心房撲動。頻率過于快速的心動過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動)，可導(dǎo)致充血性心力衰竭、低血壓甚至死亡。
2.心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：①竇性心搏的PR間期短于0.12s;②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12s，QBS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。發(fā)作房室折返性心動過速，最常見類型為通過房室結(jié)向前傳導(dǎo)。
3.治療
治療方法包括藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)三種。
�、兕A(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動過速，可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速處理。如迷走神經(jīng)刺激無效。首選藥物為腺苷或維拉帕米靜注。無效時改用普萘洛爾。②預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即施行電復(fù)律。③不主張使用洋地黃。
外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管消融治療預(yù)激綜合征的適應(yīng)征是：①心動過速發(fā)作頻繁、藥物未能加以充分控制者;②心房顫動或撲動經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快者;③藥物治療未能顯著減慢心動過速時的心室率者;④心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms，因藥物通常無效，亦應(yīng)考慮手術(shù)或消融治療。
(六)室性期前收縮(premature rentricular beats)
室性期前收縮是一種最常見的心律失常。
1.病因正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會隨年齡的增長而增加。常見于冠心病，風(fēng)心病，心肌病，二尖瓣脫垂病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。電解質(zhì)紊亂、精神不安，過量煙、酒、咖啡亦可以誘發(fā)室性期前收縮。
2.臨床表現(xiàn)患者可感到心悸不適。室早頻發(fā)或呈二聯(lián)律，可致心排血量減少，如患者已有左室功能減退，室性期前收縮頻繁發(fā)作可引起暈厥。室性期前收縮發(fā)作持續(xù)時間過長，可引起心絞痛與低血壓。
聽診時，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正�；蚓薮蟮腶波。
心電圖的特征如下：(考生牢記)
(1)提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。
(2)室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期恒定。
(3)室早很少遞傳到心房，竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。
(4)室性期前收縮的類型：室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是每個竇搏后跟隨一個室早，連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。(何為二聯(lián)律，三聯(lián)律，多源性室早，很重要的名詞解釋)。
(5)室性并行心律：心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。(心電圖有何特征)??
3.治療
(1)無器質(zhì)性心臟病如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的，減輕患者焦慮與不安，避免誘發(fā)因素。少用IC，Ⅲ類抗心律常藥，藥物宜用β受體阻滯劑或美西律。
(2)急性心肌缺血早期出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮;多源(形)性室性期前收縮;成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(RonT)時，預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。首選利多卡因，其次普魯卡因胺。(急性心梗發(fā)生室早的先兆有哪些?)
(3)慢性心臟病變應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類、特別是IC類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β阻滯劑能降低心梗后猝死發(fā)生率。低劑量胺碘酮可應(yīng)用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者。
(七)室性心動過速(ventricular tachycardia)
病因發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者再次為擴(kuò)張和肥厚心肌病患者。
臨床表現(xiàn)①非持續(xù)性室早多無癥狀，持續(xù)性室速，臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。
聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。
心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12s;STT波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100～250次/分鐘;心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則;④心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離;偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房;⑤通常發(fā)作突然開始;⑥心室奪獲與室性融合波，室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動過速診斷的最重要依據(jù)。(心電圖特征要牢記)
診斷：①室性融合波;②心室奪獲;③房室分離，若心室搏動逆?zhèn)餍姆浚琍波與QRS波群相關(guān)，此時可無房室分離并出現(xiàn)1：1室房傳導(dǎo)或2：l室房傳導(dǎo)阻滯;④QRS波群電軸左偏，時限超過0.12S;⑤QRS波群形態(tài)，當(dāng)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時呈現(xiàn)以下的特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波(R>R′);V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS;當(dāng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯時：電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波較V6深;Rv1>0.04s;V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS;⑥全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。以上心電圖表現(xiàn)提示為室性心動過速。
治療：無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速無需進(jìn)行治療;持續(xù)性室速發(fā)作和有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速均應(yīng)考慮治療。
(1)終止室速發(fā)作：室速患者如無顯著的血流動力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律。靜注利多卡因或普魯卡因胺。癥狀明顯者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。
(2)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓低血鉀等。
單一藥物治療無效時，可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，各自藥量均可減少。不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應(yīng)�？剐穆墒СＫ幬锱c埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動過速。
(八)心室撲動與心室顫動(ventricular flutter and ventricular fibrillation)
心室撲動與顫動常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。心室撲動與顫動為致命性心律失常。
心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150300次/分鐘(通常在200次/分鐘以上)。心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段與T波。心室顫動波<0.2mv，病重病情。
臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。
(九)房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)
房屋傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室�？砂l(fā)生在房室結(jié)，希氏束，以及其他等不同部位。
1.臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐。可發(fā)生Adamsstokes綜合征。
第一度房室阻滯，PR間期延長。第一心音強(qiáng)度減弱。第二度I型的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到心房音及響亮清晰的第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波。(重要考點，考生務(wù)必牢記)。
2.心電圖表現(xiàn)
(1)第一度房室阻滯每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期延長超過0.20s。
(2)第二度房室阻滯
�、俚诙菼型房室阻滯又稱文氏阻滯表現(xiàn)為：A.PR間期進(jìn)行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。B.相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。C.包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見房室傳導(dǎo)比率為3∶2或5∶4此型可發(fā)生在任何心臟部位。QRS正常，幾乎全位于房室結(jié)。
�、诘诙娶蛐头渴易铚姆繘_動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。QRS正常，阻滯可能在希室束內(nèi)。
③第三度(完全性)房室阻滯其特征為：A.心房與心室活動各自獨立、互不相關(guān);B.心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律(房性心動過速、撲動或顫動);C.心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。若位于希室束，心室約為40～60次/分，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min以下。
3.治療第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢并且無癥狀者，無需接受治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，甚至Adams—Stokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。
阿托品，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時應(yīng)十分慎重，對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。
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