考核科室

考核內(nèi)容

考核細(xì)則

標(biāo)準(zhǔn)分

檢查方法與評(píng)分

扣分依據(jù)

實(shí)得分

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范

人員規(guī)范執(zhí)業(yè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。

5

科室是否按診療科目執(zhí)業(yè)，超出診療科目一項(xiàng)扣5分。

科室是否安排無(wú)上崗證人員獨(dú)立值班，發(fā)現(xiàn)一例扣5分

2、建立健全質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。

2-1 科室設(shè)有專人負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量管理。

5

查閱相關(guān)文件和資料；無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的，不得分。管理無(wú)具體措施的，扣2分。

2-2 質(zhì)量管理組織積極開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。

2-3 有醫(yī)療工作的核心制度。

2-4 有質(zhì)量檢查考核方案。

5

查閱資料；無(wú)計(jì)劃的，扣4分；未開(kāi)展活動(dòng)的，扣6分。

無(wú)考核方案的，扣5分。無(wú)質(zhì)量檢查考核記錄的，扣5分。

3、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)全面達(dá)到一級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

3-1嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%，無(wú)乙級(jí)病歷。

3-2  門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%，門(mén)診處方合格率≥95%。

3-3 入出院診斷符合率≥85%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

3-5 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥98%，切口感染率≤1%。

3-6 醫(yī)院感染率≤7%。

3-7擇期手術(shù)的病人入院3日內(nèi)手術(shù)率

≥95%。

*3-8合理檢查、合理用藥、因病施治。認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范。

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查閱資料；抽查當(dāng)月住院病歷，門(mén)診病歷；發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷不得分。

質(zhì)量指標(biāo)有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，扣5分。

未執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，發(fā)現(xiàn)一例扣5分。

重點(diǎn)抽查診斷是否準(zhǔn)確，治療方案是否合理，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性情況，一項(xiàng)不符合要求扣5分。

4、嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

核心制度執(zhí)行到位，疑難危重病例討論、手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%，三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、知情同意制度得到認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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抽查手術(shù)病歷、死亡、疑難危重病例病歷，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度未落實(shí)扣5分。

5、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高診療、護(hù)理常規(guī)操作質(zhì)量和水平。

5-1  有“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、安排、記錄，并認(rèn)真落實(shí)。

5

查閱相關(guān)資料。抽考醫(yī)技人員的“三基”理論。

有一名理論考核成績(jī)不合格，扣3分。

5-2  診療常規(guī)操作考核合格率達(dá)100%。

5

抽考醫(yī)生，急救常規(guī)操作。操作不合格扣3分。

6、 開(kāi)展24小時(shí)急診。

堅(jiān)持24小時(shí)值班制

5

查看記錄

7、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定。

*7-1  感染管理組織健全，有感染控制方案和制度，有監(jiān)測(cè)記錄、效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施；有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真執(zhí)行。

10

檢查院感管理組，查閱相關(guān)資料；現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)消毒、滅菌、隔離設(shè)施及院感控制措施的落實(shí)情況。

組織不健全的，扣5分；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄、效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施的，扣5分；消毒、隔離等措施不到位的，扣5分。

*7-2  醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定。

10

查看醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放和處置情況。

醫(yī)療廢物處置1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分。

8、工作量

門(mén)診就診人次，實(shí)際住院收治例數(shù)

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查看門(mén)診日志，住院登記，收入統(tǒng)計(jì)