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新醫(yī)改方案亮點與缺憾
實際上這個方案只能是一個妥協(xié)的結(jié)果，既有理論上的妥協(xié)，也有政府系統(tǒng)內(nèi)部不同部門的妥協(xié)。醫(yī)改要牽涉十幾個部門，其博弈是一個非常復(fù)雜的過程，指望畢其功于一役是不可能的
10月14日，醞釀兩年之久、吊足了人們胃口的新醫(yī)改方案終于出現(xiàn)在國家發(fā)改委的網(wǎng)站上。這份名為《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(征求意見稿)的1.3萬字的文件，將在隨后一個月的時間內(nèi)，面向公眾征求意見。
《征求意見稿》把堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性作為主線，制定了到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
正如預(yù)見的一樣，方案一面世，各方評價和議論就蜂擁而來。短短一天內(nèi)，民眾在發(fā)改委網(wǎng)站“新醫(yī)改征求意見稿”的專題網(wǎng)頁上發(fā)表的意見就超過1000條。
盡管此方案總體目標(biāo)明確，但是專家也指出，這份平衡了各方利益的方案，框架感仍然太強，如何操作落實才是關(guān)鍵。
對于《征求意見稿》，北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩的評價是---“態(tài)度不明確、重點不突出、前后矛盾的八股文”。
“這里充滿了許多看上去很正確的套話，對于迫切需要解決的‘看病難’、‘看病貴’卻缺乏可操作的方法，比起之前的一些具體文件還不足。”他表示，“主要原因就是為了平衡不同意見，把各個版本的內(nèi)容揉到一起，甚至針鋒相對的意見也放到一起，‘既要’，‘也不’，結(jié)果什么也不是�！�
他所說的“各個版本”，就是自2017年以來北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織等機構(gòu)提出的十套醫(yī)改方案。
均等化是最大亮點
“這個文件，主要是一些原則性的東西，大方向都是很正確的。”曾任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長、現(xiàn)為衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所所長的蔡仁華教授對本刊記者表示。
蔡仁華數(shù)年前接受采訪時曾表示，醫(yī)療體制改革難產(chǎn)的主要原因是存在三大爭議：概念之爭，體制之爭，補償機制之爭。
在“征求意見稿”里，明確使用了“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充”的提法，從而解決了“營利性、非營利性”和“公益性、經(jīng)營性”的概念之爭。
“在‘征求意見稿’里有幾個方面還是很強調(diào)的，比如公共衛(wèi)生就是公共-產(chǎn)品，應(yīng)該以公共財政為主，這比以前的提法更突出�！彼f，“其實這些也是政府早就想做的，但是以前受財政實力限制，一直未能做到。”
蔡仁華認(rèn)為，意見稿的最大亮點是提出了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)“均等化”。
“征求意見稿”稱：“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)�！�
“基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，意味著我國居民將不受年齡、地域、職業(yè)等限制，均能享受到同等的公共衛(wèi)生服務(wù)�！眹鴦�(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究葛延風(fēng)解讀說。
兼顧供給方和需求方
經(jīng)過兩年的爭論，在醫(yī)改的方向上，媒體漸漸總結(jié)出“政府主導(dǎo)派”和“市場主導(dǎo)派”兩大陣營。前者以北京大學(xué)經(jīng)濟研究中心教授李玲、國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員葛延風(fēng)等人為代表。而后者的代表性人物包括劉國恩、北大政府管理學(xué)院教授顧昕、社科院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉等人。
而在具體的改革方案上，爭議最大的就是醫(yī)療補償機制的“補供給方”和“補需求方”之爭。十家方案中的多數(shù)，都主張“財政補需方(即接受醫(yī)療服務(wù)的一方)，由需方代表(例如社保部門、ngo組織等)購買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療領(lǐng)域引進(jìn)競爭機制”。
在此次的《征求意見稿》中，對這個關(guān)鍵問題的回答是“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方。”
“這實際上還是李玲版的方案占了上風(fēng)。”一位不愿意透露姓名的醫(yī)改研究者表示，“兼顧供給方和需求方，正是李玲提出的醫(yī)改‘雙管齊下’的短期目標(biāo)。”但是他認(rèn)為這個征求意見稿“旗幟還不夠鮮明，在大方向上遮遮掩掩，不敢承認(rèn)醫(yī)改的社會福利性”。
如何打破“老子”管“兒子”
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕對《征求意見稿》中的一個表述給予了重點注意：“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制�！�
長久以來，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的“老子”管“兒子”現(xiàn)象一直存在。很多公立醫(yī)院雖然在身份上具有獨立的法人資格，但實際上都是各地衛(wèi)生局的直屬機構(gòu)，負(fù)責(zé)人由衛(wèi)生局來任命。
“既辦又管這種模式的存在，讓目前的一些衛(wèi)生機構(gòu)，管理起醫(yī)院的人財物來事無巨細(xì)，就像是醫(yī)院的總院長，甚至管轄多少家醫(yī)療行政機構(gòu)成為他們權(quán)力大小的象征。”新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處處長彭永對本刊記者說。與此同時，一些院長則抱怨自己四不像，既不是干部，又不是經(jīng)理，也不是醫(yī)生，角色混亂。
打破管辦不分成為醫(yī)療體制改革的重點之一。十七大報告中提出的“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，引發(fā)了業(yè)內(nèi)的多種嘗試。
“海淀模式”是在衛(wèi)生局外單獨成立一個醫(yī)院管理部門；“濰坊模式”是在衛(wèi)生局內(nèi)部成立專門管理醫(yī)院的處室，并設(shè)監(jiān)督醫(yī)院的處室；上海的“申康模式”則是成立一個類似“醫(yī)療國資委”的醫(yī)院管理中心，進(jìn)行獨立管理。
與預(yù)期吻合，本次醫(yī)改“征求意見稿”中，獨立法人制度被正式寫入，并且明確衛(wèi)生行政部門的責(zé)任：主要承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能。
“這是一大亮點，”顧昕說，“它具有一箭雙雕的作用，不僅有利于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的改革，對監(jiān)管體系改革也是重要的。”
顧昕表示，醫(yī)療機構(gòu)一旦法人化，醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門的行政關(guān)系就可以脫離，它不是任何機構(gòu)的下屬或者上屬，而要獨立地為決策承擔(dān)民事和刑事責(zé)任。
不過，對于如何建立和完善獨立的法人制度，醫(yī)改方案并沒有給出明確的路徑，不少學(xué)者將之評價為保守�！笆叽髨蟾婧軓娬{(diào)‘管辦分開，醫(yī)藥分開’，衛(wèi)生行政部門是一個監(jiān)管者，不能辦醫(yī)院。而這個醫(yī)改方案明顯退步了，部門利益占得比較多。”中國社科院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬說。
國家基本藥物制度：回歸計劃經(jīng)濟？
“征求意見稿”提出，建立國家基本藥物制度，由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，統(tǒng)一制定零售價，保障群眾基本用藥。
這一規(guī)定顯然旨在打破一直以來為群眾所詬病的藥價虛高現(xiàn)象。作為衛(wèi)生行政機構(gòu)官員，彭永認(rèn)可這種做法，他認(rèn)為，定點生產(chǎn)更加有利于規(guī)范和監(jiān)管。同時，凡是進(jìn)入基本藥物目錄的藥品，價格都會非常低，幾乎沒有利潤空間。
但是朱恒鵬對此持批評態(tài)度，他認(rèn)為這在某種意義上又回歸到計劃經(jīng)濟年代的“藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式。
他向本刊記者列舉了統(tǒng)購統(tǒng)銷的可能帶來的惡果。其一，指定權(quán)可能帶來腐-敗；其二，方案并沒有明確指定權(quán)在哪個級別，假如在國家級，還有可能在市場上進(jìn)行競爭選擇，假如在省和市，必然帶來市場分割；其三，定點會導(dǎo)致企業(yè)缺少創(chuàng)新動力，通過行賄獲得定點資格遠(yuǎn)比研發(fā)要實惠很多。
在蔡仁華看來，雖然“征求意見稿”大方向正確，“但關(guān)鍵還是要看怎么操作，許多原則性的東西大家都認(rèn)同，過去也都強調(diào)，但是操作起來就會出現(xiàn)許多問題”。
他說，一個現(xiàn)實的問題，“按照這個方案，必然增加政府投入，但90%是投入，30%也是投入，衛(wèi)生部這樣主張，財政部可能那樣主張”。
另一位學(xué)者則對本刊記者說，“實際上這個方案只能是一個妥協(xié)的結(jié)果，既有理論上的妥協(xié)，也有政府系統(tǒng)內(nèi)部不同部門的妥協(xié)。醫(yī)改要牽涉十幾個部門，其博弈是一個非常復(fù)雜的過程，指望畢其功于一役是不可能的”。-
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